关于压疮分期的两点建议①

吴金霞 代莉

(安徽省阜阳市第二人民医院 安徽阜阳 236015)

压疮(也称褥疮):是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血,缺氧,营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮是长期卧床患者一种常见的并发症,目前其医院发生率达3%～14%[1],而关于压疮的分期至今无统一标准,不仅影响了治疗方法的选择,而且还影响压疮治疗效果的评价。

1 关于压疮的不同分期

1.1 崔焱主编的《护理学基础》对压疮的分期

I期淤血红润期:为压疮的初期,受压部位出现暂时性的血液循环障碍,局部皮肤为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。II期炎性浸润期:如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉瘀血。表现为局部红肿向外浸润扩大,变硬,皮肤颜色转为紫红色,压之不退色,表皮常有水疱形成,患者有痛感。III期浅度溃疡期:表皮水疱破溃,可显露潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。IV期坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼[2]。崔安丽主编的《新编护理学基础》把压疮分为3期:I期为瘀血红润期,II期为炎性浸润,III期为溃疡期[3]。

1.2 美国国家压疮顾问组(National pressue Ulcer Advisory Panel,NPUAP)

推荐的分期标准将压疮分为I～IV期。I期指连续两个观察日在同一部位出现的压之不退色(用无色透明玻璃片按压皮肤3s后判断);II期指表皮和(或)真皮受损,溃疡是表浅的,表现为皮肤破损、起水疱或浅火山口状溃疡;III期指皮下组织溃烂或坏死,可能浸及深层筋膜,临床表现为深火山口状溃疡,伴有或不伴有临近组织的损害;IV期指深部组织受到破坏,可深达肌层、骨骼[4]。

1.3 欧洲压疮咨询小组所形成的压疮具体分期

I度指皮肤完整,出现红斑,解压后皮肤颜色不能很快恢复正常,还可出现受压局部皮肤发白、肿、热、出现硬结或硬块,尤其是对深色皮肤的患者。II度指表皮、甚至深及真皮部位皮肤破损。溃疡比较浅表,临床表现为皮肤擦破、出现水疱。III度指全层皮肤受损,包括皮下组织的损伤或坏死,可能延伸至下方筋膜,但不穿透。IV度指组织广泛受损,组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织同时伴有或不伴有全层皮肤丧失[5]。

2 根据以上的不同分期建议如下

(1)统一使用“期”,不使用“度”。共分四期,即I期为瘀血红润期,II期为炎性浸润期,III期为浅度溃疡期,IV期坏死溃疡期。

(2)根据皮肤及组织结构、临床表现进行分期。见表1。

3 分析

从压疮的组织结构上分期:II期压疮损伤表皮、真皮,表现为皮肤松解,起水疱;III期压疮损伤表皮、真皮及皮下组织,未穿透筋膜;IV期压疮损伤穿透筋膜,坏死到肌肉组织,深达骨膜。

从感染的角度分:II期压疮只损伤表皮、真皮,表现为皮肤松解、起水疱,水疱破溃有渗出液流出,无色无臭味。III期压疮损伤到表皮、真皮及皮下组织,创面坏死有白色或黄色脓液,有臭味。IV期压疮损伤皮肤全层、皮下组织、筋膜、肌肉达骨膜,有结痂,呈黑色,分泌物较多,有臭味。

表1 压疮严重程度分期

压疮从皮肤及组织结构上分期,可以明确选择治疗方法:I期压疮,皮肤未破溃,只需改变体位避免继续受压即可。II期压疮只是表皮、真皮受损,皮下组织内的腺体分泌旺盛,治疗采取干性治疗方法:临床上采取高流量氧疗,烤灯烤及用预防感染、收敛的药物等方法。III期压疮创面已感染,但损伤只限于表皮、真皮及皮下组织,不穿透筋膜层,溃疡是浅表的。治疗上用大盐水洗擦创面并涂抗炎、收敛、促愈合的褥特灵[6]。临床上也使用清热解毒、活血化瘀、具有收敛作用的中药效果都很好。IV期压疮组织损伤广泛,包括皮肤、筋膜、肌肉及肌腱组织,坏死组织深,分泌物多,易结黑色的厚痂,而水凝胶具有强大的坏死组织水和能力,能有效发挥自溶性清创作用。主要适用于干燥结痂或由腐烂组织的伤口,它能溶解软化坏死组织,达到自体清创作用,还适用于填充腔洞及窦道伤口[7]。适用于IV期压疮,而渗液较多的伤口则不主张使用,如II期压疮。如IV期压疮坏死组织达骨膜,创面较大的可请外科清创、缝合或植皮治疗。从皮肤及组织结构上分期,对压疮治疗效果的评估有一个统一的基础起点,增加了压疮治疗效果评估的客观性。

[1]Stephens F,Bick D.National pilot to implement pressure ulcer guidelines:results of the baseline audit[J].Br J Community Nurse,2002,9:4.

[2]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:161.

[3]崔安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:282.

[4]谢小燕,刘雪琴.2种压疮危险因素评估量表在手术患者中信度和效度比较研究[J].中华护理杂志,2006,41(4):359.

[5]The Joanna Briggs Institute.压疮的处置[J].中华护理杂志,2009,44(6):570.

[6]吴金霞.褥特灵治疗II-III期压疮的效果观察[J].中国实用护理杂志,2007,23(7)上旬版:23～24.

[7]姚鸿,陈立红.伤口湿性愈合理论的临床应用进展[J].中华护理杂志,2008,43(11):1051.