20例胆道再手术原因分析

田维

(吉林省桦甸肛肠医院 吉林桦甸 132400)

胆道再手术在普外科占有一定地位，且多因术后并发症和后遗症造成[1]。因此如何防止胆道术后并发症和后遗症，降低再手术率是有待解决的问题。本文对20例胆道再手术患者原因分析讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

男12例，女8例，32～68岁之间，再手术距第1次手术时间最短46d，最长7年；行第2次手术患者19例，行第3次手术患者1例，残石再发14例。

1.2 再手术原因及术式，

胆道术后出血行肝动脉结扎1例，胆管损伤误伤导致总胆管狭窄；行总胆管-空场吻合术5例；残留多发结石伴或胆管狭窄再手术取石T形管引流10例；术后胆漏，行切除瘘口再次总胆管-空场吻合术3例；腹腔脓肿引流1例。

1.3 结果

胆道再手术患者治愈18例，死亡2例。其中1例再手术第3天因中毒性休克、败血症死亡；1例因肝内外胆管结石伴狭窄，T形管引流不畅，再手术第7天因电解质紊乱碱中毒死亡。

2 讨论

2.1 胆道再手术原因分析

2.1.1 结石残留和再生伴胆管狭窄 结石和狭窄在肝胆管内相互影响，互为因果，在胆道手术中，结石和胆道狭窄占比例最大。原发性感胆管结石发病率较高，加之术前诊断不清或手术术式选择不当，术中探查取石未彻底，现手术器械对狭窄性肝胆管远端结石就不容易取净或无法取出。

2.1.2 胆道损伤和胆漏 引起胆道损伤和胆漏再手术多因医源性损伤造成的，是一种极严重的并发症，后果是胆管狭窄，须要多次手术修复，手术难度大，效果也不佳。

2.2 胆道再手术的原则及要点

2.2.1 早期胆道再手术 需要早期胆道再手术的患者病情都是很危重，常威胁患者的生命，手术多属抢救性质。如胆道损伤和胆漏、胆道术后出血。再手术原则力求简单安全，必要时可分期进行。切口一般采用原切口为宜，进腹腔后找病因，分别进行合理的处理。如腹腔出血，多因胆囊床止血不善或胆囊动脉结扎先松动以及肝动脉、门静脉受损，应分别进行结扎、修补等。

2.2.2 晚期胆道再手术 这类患者是手术后遗留的，以后又出现症状的患者，再手术前必须做好充分准备，晚期胆道再手术的患者，往往是因胆道结石残留或胆管狭窄所致。再手术原则是在清除结石、去除病灶、纠正胆道狭窄和通畅引流的基础上，建立符合生理的通畅的胆肠通道[2]。正确的的外科手术是胆道再手术的重要措施。再手术必须在直视下进行剖开，取净结石，解除胆管狭窄，整形扩大，进行大口肝肠吻合术。总之，要详细了解前次手术的指征、次数、时间、术式及术中所见；完善胆道的各项检查，以方便了解病变的性质、部位、范围，为手术制定方案提供依据。手术切口的选择，由于首次后多次手术后局部粘连等性质改变，给再次手术增加困难，为了提高手术的成功率，减少损伤，所以切口的选择应以手术视野暴露满意，操作方便，组织损伤最少为原则。患者经多次手术，严重粘连，改变胆道正常解剖关系，会增加手术的难度。

2.3 如何降低再手术率

胆道再手术的高低，主要取决于首次手术后的并发症和后遗症的多少，也是取决于术前术者对病变的判断、手术适应证和手术掌握的时机，术者的经验和术式的选择有直接关系。要降低的胆道再手术率，必须要做到:(1)术前在B超检查的基础上尽可能CT常规检查，明确诊断，弄清结石分布的范围，有无胆管狭窄和肝胆管的病变程度[3]。(2)争取在胆管尚无严重不可逆病变改变前进行择期手术。(3)术中要仔细探查肝胆管解除狭窄取净结石。取石前后术应常规胆道造影和胆道镜检查。(4)胆道手术的一切操作必须在直视准确进行，熟悉胆囊三角解剖关系及可能的变异，动作轻柔。注意预防损伤胆管及副胆管和肠管。(5)胆道手术结束时应在腹腔内最易积聚液体的部位放置引流物，引出残留的积血和渗液[4]。检查吻合口或修补的胆管、肠管是是否有胆汁、肠液流出。T管周围缝合是否紧密，有否漏泄。总之，要想降低胆道再手术率，必须应遵循黄志强院一再强调的治疗原则：取尽结石、去除病灶、通畅引流，其核心是去除病灶[5]。求得良好的效果，减低手术后并发症和后遗症。

[1]汪宝恩，张定发.现代肝胆病医学[M].北京：科学出版社，2003.

[2]黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[3]赖加明，梁力建，彭宝岗，等.胆道再次手术235例分析[J].中国实用外科杂志，2006，26(3)：181～183.

[4]黄志强.当代胆道外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1998:638～655.

[5]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，24(2)：65～66.