呼吸机的临床监护与护理

李素红

河南省平煤医疗集团八矿医院（467012）

呼吸机的治疗主要用于各种原因引起的急慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全，造成呼吸衰竭功能不全的原因很多[1]，内外科疾病均可导致，与创伤有关的疾病如脑外伤、外伤性颅内血肿（压迫呼吸中枢）、高位截瘫、外伤（阻隔呼吸中枢与外界呼吸器管的联系）均可致呼吸衰竭。

1 临床资料

平煤医疗集团八矿医院自2006年1月至2008年12月共收治呼吸衰竭的患者10例，其中脑外伤3例。外伤性颅内血肿1例，高位截瘫1例，复合伤5例，男性8例，女性2例，年龄在20～43岁，应用呼吸机通气时间最长的22d，最短的8d，痊愈出院8例。

2 呼吸机的监护

临床上呼吸机的监护手段有两种，一种是临床观察，即医护人员每天对患者病情的观察；一种是仪器监测。

2.1 临床病情观察

2.1.1 体温

应用呼吸机期间，体温上升往往提示肺部感染，有时药物过敏或代谢异常也会出现体温升高，要查清原因，分别处理。

2.1.2 脉搏

脉搏增快，常见于发热，过度紧张，循环血容量不足，脉搏减慢多半是房室传导阻滞，窦房结功能异常或是疾病临终的表现，应结合 其它情况进行诊断和治疗。

2.1.3 血压

当血压出现波动或降低时，除了考虑原发疾病外，还要注意气道内压，心排血量和中心静脉压，通过三者的变化断定有无胸内压过高的情况，尤其是在应用呼吸机的初期，每当调节潮气量，通气压力，PEE值，吸/呼时间比值之后都应增加测量血压的次数。

2.1.4 应用呼吸机的疗效观察

应用呼吸机期间，如果患者达到下列要求，说明通气治疗效果良好：①清醒患者神色安然，口唇红润，呼吸平稳，呼吸同步，无燥动不安。②昏迷患者神志逐渐恢复清醒。③胸部稍有起伏，两肺呼吸对称，呼吸者无增加强或减弱。④心率、心率无明显变化。如果说患者胸部起伏过于明显，说明通气过度，应适当进行调整，如果自主呼吸较弱，且不同步，说明通气过度，应进一步了解是否有气道阻塞及其他原因，左右两侧呼吸者不对称，提示插管过深，偏向一侧肺脏或出现肺不张，气胸等并发症，心律过快，心律不齐提示心排血量不足，胸腹部的呼吸呈矛盾运动提示隔肌疲劳。

2.1.5 体质量

如果患者不能进食又未接受静脉高营养治疗的患者，体质量不变反而增加，提示水钠猪留。

2.1.6 尿液的检查

动态观察尿量，尿比重和渗透压三项指标，可以间接了解心排血量、血容量、胃脏的浓缩稀释功能变化，如果胃功能正常，心动能正常，而尿量下降，尿比重升高，渗透压也高，则提示血容量不足，反之，如果血容量正常，肾功能正常，而尿量减少，则提示心排血量不足。

2.2 仪器监测

2.2.1 心电图监护

动态心电图监护可以观察心率、律、ST、T波和心肌供血情况，可以在心脏出现病变的早期做出诊断，便于治疗。

2.2.2 X线

床边X线透视或摄出而及时诊断气胸、肺不张和肺部感染，对正在接受机械通气治疗的患者提供便利的诊断条件。

2.2.3 监护

呼吸系统监测是应用呼吸机管理中的重要内容，要注意观察各项通气参数的变化，随时进行调整，主要用于监测以下项目。①呼吸频率与潮气量。②收吸气压力。③气道阻力与顺应性。

2.2.4 血气分析

患者呼吸机通气良好，PaO2上升，PaCO2下降接近正常，pH值在正常范围，通气不足，PaO2下降，通气过度时，上述数值相反。动态监测血气变化对治疗极为有利，一般来说，开始应用呼吸机通气时检查较为频繁，1～2次/d，待病情稳定后可以数日测量一次，如果病情需要可以随时抽血测量。

2.2.5 血清电解压测定

可以了解电解压平衡情况。

2.2.6 其他脏器功能测定

根据病情监测肝、肾等功能状况。

3 护 理

患者在应用呼吸机的进程中，除了需要维护有效的通气之外还要有完善的护理，包括呼吸道湿化、雾化吸痰、预防感染以及连续不断的观察、记录等等，这些工作的完成都需要经过专业训练有素的护理人员参加，而医护间的密切合作则是治疗成败的关键。

3.1 观察记录

凡是使用呼吸机的患者，均应立即建立一个观察记录表，把机械通气过程中患者的各种变化和呼吸机的工作数据，处理方法记录在内，以便及时对比分析，有利于进一步的治疗和统计分析使用中应仔细按项目填写。

3.2 特护

呼吸机的应用过程中，由于患者病情变化或呼吸机故障等原因，病情常有骤然变化，因此，最好固定专人做24h的连续观察，并将各种情况和处理方法记录在观察表中，内容有：①呼吸机与患者是否同步。②自主呼吸是否增强或减弱。③呼吸机的设置是否合理。④呼吸机是否运转正常。⑤通气瓶或空气压缩机的压力是否符合要求。⑥人工气道的护理主要是防止感染，注意有无出血和堵塞。

3.3 一般护理

①口腔护理：每天应当用3%硼酸水或生理盐水擦洗口腔发现口腔中有白斑或白色的伪膜应及时送化验。有霉菌生长时可用1∶1制霉菌素盐水或其他药物擦试洗口腔。②饮食：应每天或静脉按患者实际需要补充糖、蛋白质和脂肪，但要注意误吸，吸入性肺炎并注意保持正常平衡。③大小便：注意大小便的量、性质、颜色，如有腹泻、便中带血、大便呈暗红色或柏油样大便时，应立即报告医师，如果尿量明显减少，体质量增加，尿比重下降，应注意是否如肾功能不全，及时作尿常规，非蛋白氮，电解质等检查。④预防褥疮：临床上可用气圈、垫放在臀部或大转子处，背部、尾骨等骨性隆起部位，并进行局部按摩或热疗，每2～4h翻身一次[2]。

3.4 气道管理

3.4.1 吸入气体的加温加湿

气管插管或气管切开的患者失去了上呼吸道的温湿化功能，因此机械通气时需使用加温加湿器，使吸入气体的温度在32～36℃，相对湿度100%，常用蒸气加温湿化的方法，即将水加热，产生蒸气混入吸气中，达到加温和加湿的作用，一般呼吸机均有此装置，注意湿化缺罐内只能加入无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，每日的呼吸道湿化量为1000mL以上，湿化不足会影响呼吸功能，湿化过度将加重心肾负担，值班护士记录湿化量，定时排放呼吸机管道中的积水。

3.4.2 吸痰

机械通气患者自己不能清理呼吸道内的分泌物，因此需通过机械吸引；吸引频率应根据分泌物量决定，每次吸痰，前后给予高分数氧（FiO2＞70%）吸入2min，一次吸痰时间不超过15s，吸引时动作要轻巧迅速由下向上吸痰，以免损伤气道黏膜，严格无菌操作，同时还要帮助患者翻身，拍背，以促进排疾。

3.4.3 呼吸治疗

①雾化吸入，有些呼吸机本身有雾化装置，雾化器除了起到湿化作用外，还能气管内给药，每4h雾化一次，每次30min，原理是使药液雾化成3～5µm的微粒，可到达小支气管和肺泡发浑药理作用。②气管内滴药入生量盐水或蒸馏水，以稀释和化解痰液，每次注入液体量不超过3～5mL，每30～60min一次，痰液黏稠或形成痰痂，痰栓者；每30min可重复一次，直至分泌物易于吸出或肺不张消失，也可用生理盐水持续滴入2～5滴/分。

3.4.4 气囊充放气，如气管插管不使用低压气囊，需定时放气，防止气体压迫气管黏膜过久，影响血液循环，造成黏膜损伤，甚至坏死，一般6～8h放气一次，放气时，先抽吸气道内分泌物，再缓慢抽吸气囊内气体，尽量减轻套管压力，每次放气5～10min后再充气，气囊充气要恰当，应用最小充气压力，既不让导管四周漏气，又使气管黏膜表面能承受的压力减少，气囊压力应低于气管黏膜毛细血管静脉端压力（18mmHg），一般不超过（15mmHg），在进行充气放气操作时，应注意防止插管脱出，充气完成后需测量末端到牙齿的距离，并与原来的数据比较，确保固定良好。

3.4.5 气管切开护理

每天更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次，如果周围有痰液漏出或出血较多，应及时更换纱布并消毒周围皮肤。

3.4.6 防止意外

①妥善固定，防止移位脱出，气管插管或气管切开套管要固定牢固，每天测量和记录气管插管外露的长度。②及时清理呼吸机管道中的积水，防止误吸入气道内引起呛咳和肺部感染。

3.5 预防感染

医护人员在操作前后一定要洗手，各项操作后，均要按无菌操作进行，各种器械的消毒严格有条件的单位尽量使用一次性物品，呼吸机的表面，监护仅吸引器的开关，床架，床头柜等物品每天用0.2%过氧乙酸擦拭，呼吸机管道最好要24h更换一次，外套管每周更换一次，塑料气管、吸疾管、鼻塞、吸引器接头等物品，不能重复使用，用后集中消毁，房间每日用过氧乙酸喷雾一次或每晚紫外线照射30～60min。

3.6 心理社会支持

由于机械通气患者不能讲话，活动受限，常会产生无助感，可以加重焦虑、恐惧、烦燥等消极情绪，因此，无论患者意识是否清醒，均应做到尊重与关心，对意识清醒的患者应主动亲近患者与其交流，帮助患者学会用手势，写字等非语言沟通的方式表达其需求，以缓解焦虑和无助感，增加人机协调。

3.7 撤机护理

是指从准备停机开始直到完全停机，拔除气管插管（气管切开患者除外）后的一段时间的护理，做好本阶段的护理工作可帮助患者安全地撤离呼吸机。

3.7.1 帮助患者树立信心长期接受呼吸机治疗的患者，由于治疗前病情重，经治疗后病情缓解，患者感觉舒适，对呼吸机产生依赖心理，故非常担心停用呼吸机后病情会反复，精神十分紧张，为此，撤机前要向患者（必要时包括家属）解释撤机的重要性和必要性。

3.7.2 密切观察患者的呼吸频率、呼吸幅度、心律、心率、精神神志等，如有明显变化要及时通知医师并做好记录，完全撤机前12h避免使用镇静剂，以免影响患者的呼吸和神志，给观察带来不便，拔管后患者可有一过性痰多或频繁咳嗽，要鼓励患者咳嗽，防止黏痰堵塞，个别患者因喉头水肿、气管损伤、呼吸肌疲劳或原发病未能彻底控制等原因，可突然出现窒息、呼吸衰竭等表现，严密观察，必要时配合医师再次使用呼吸机机械通气治疗。

[1] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2] 谭美琼.应用呼吸机抢救呼吸停止的护理[J].中华实用医药杂志,2003,3(15):8.