老年高血压病的药物降压治疗

毛庆华 董瑞杰 孙 晶

高血压分为原发性高血压和继发性高血压两类。一般认为，既往无高血压病史，在老年时（55岁以上）的收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥95mmHg，如能排除继发性原因，则可诊断为老年高血压病[1]。笔者现对药物的降压治疗，报道如下。

1 药物的降压治疗

老年高血压是指年龄超过60岁，其血压持续或非同日3次以上达到或超过高血压诊断标准，即血压≥140/90mmHg。其临床表现有如下特点：①原发性多见，继发性少见；②单纯收缩期高血压多；③多数患者无自觉症状；④血压波动大，脉压差较大，易受季节、气候、情绪影响；⑤并发症多，病死率高，根据以上特点老年高血压的药物治疗应注意以下几点：

1.1 药物的降压

能有效地减低心脑血管病的致死、致残率，防止脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、肾病，发展成更严重的高血压。药物治疗主要取决于血压的水平，有无危险因素，有无靶器官损害，并非患者的自觉症状，且多数需要终身服药。服药血压正常后继续服用维持量，不会使正常的血压再下降，而是防止血压回升。

1.2 药物的联合应用

由医师根据患者的个体情况而定，尽量少服用厂家的复方降压药物，避免诱发直立性低血压或加重老年患者的代谢紊乱。有糖尿病、痛风、高脂血症等代谢性疾病者应避免服用大剂量的利尿剂和β受体阻滞剂，支气管哮喘患者不宜服用无选择性的β受体阻滞剂，合并左心室肥厚者宜用ACEI、长效钙拮抗剂，合并前列腺增生者宜用α受体阻滞剂。避免使用能引起直立性低血压的药物（如α受体阻滞剂、大剂量的双氢克尿塞）和可乐定、甲基多巴。

1.3 血压下降应平缓

除非发生高血压危象、高血压脑病等高血压急症，一般情况下血压宜经过数天或1～2周内逐渐下降，1至数月内降至理想血压为好，不宜过快过大以免造成心、脑、肾等靶器官的缺血。

1.4 药物的治疗应配合生活方式的选择

Ⅰ级老年高血压可通过改善生活方式来控制血压，Ⅱ～Ⅲ级老年高血压也应在此基础上加用药物治疗。生活方式的改善包括减肥控制体质量、低盐饮食、戒烟限酒、适当的体育锻炼。生活方式的改善应是渐进的过程，急于求成容易打破老人原有相对脆弱的机体平衡，出现各种戒断症状，诱发心脑血管事件的发生。

2 体 会

2.1 降压目标

老年高血压治疗主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险。《中国高血压防治指南（2005年）》[2]建议老年患者的收缩压应降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病者，降压目标是130/80mmHg以下。由于老年人血管功能的改变，收缩压高，脉压大，而舒张压常与心血管事件呈负相关，故老年高血压的临床治疗应重视收缩压的控制，舒张压以不低于65～70mmHg为宜。对于80岁的高血压患者，降压风险与益处及目标血压现尚有争议。高龄高血压试验（HYVET）第一期结果提示，高龄老人可从降压治疗中获益，至少非致死性脑卒中减少，但不延长寿命。治疗的效益/风险比还有待确定。

2.2 降压原则

应根据患者的情况选择不同的药物，坚持以个体化为治疗准则；从小剂量开始，逐渐增加剂量，当不能控制血压时，换用另一种药物或小剂量联合用药，必须做到缓慢、温和、适度。老年人最好选用长效降压药，减少血压波动，防止靶器官损害。降压药通常需长期服用，应定期测量血压，根据自觉症状和血压水平调整用药剂量，血压不宜降得过快、过低。同时还应考虑到老年人肝、肾功能低下会影响药物的代谢过程。另外，由于老年人患多种疾病，常常多药并用，治疗过程中还应注意药物之间的相互作用及降压药对伴随疾病的影响。

2.3 降压药合理选用

目前，抗高血压药主要类型仍为利尿药、β受体阻滞药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、α受体阻滞药。

高血压作为心脑血管疾病的主要危险因素，亦是心脑肾等重要脏器发生损害的重要原因。积极控制高血压可降低脑卒中和心肌梗死的病死率。每天早晚测量血压，及时掌握患者血压波动情况，并交代注意事项，嘱患者及时服药。治疗高血压病应坚持长期降压治疗，由单一长效降压药开始，逐步摸索降压规律，一旦摸索调整好一种或两种联合用药有效时，不要随意更改和中断治疗。对老年患者抗高血压治疗，应根据病情轻重，慎重选药，按照效果好，副作用少，方便的原则，从小剂量开始，逐渐增加，达到缓慢降压，以保证用药安全和有效。影响血压波动因素较多，诸如病情、气候、性格、情绪变化、饮食和生活质量等因素。对患者进行健康教育，讲解有关心血管疾病防治知识，提高患者的自我保健意识，对老年人高血压病的康复有积极的影响。

2.4 重视用药的依从性

用药的依从性是指患者服药与医嘱的一致性，采用降压药治疗可有效地降低病死率和心血管病的发生率及致残率。现今降压药已能使90%以上的高血压患者的血压降至正常，主要与服用降压药的依从性有关。老年高血压患者服药依从率为36%。影响老年高血压患者用药依从性的原因大致有以下4个方面：一是患者对高血压认识、知识和健康信念有关。随着年龄的增长，老年记忆力逐渐减退，认知分辨力差，缺乏自我保健意识，同时，亲属缺乏监督使患者用药依从性降低。二是药物不良反应。药物品种、剂型的增多，不良反应的多样化，使部分患者因惧怕药物不良反应而影响用药的依从性。三是经济情况影响用药依从性。据估计药物治疗占高血压治疗费的50%～90%，各种高血压药物零售价相差至少40倍。由此可见选择何种药物是决定直接治疗费用的重要因素。四是医务人员的水平、医疗条件等对患者用药依从性的影响。

[1]王薇,赵东.中国老年人高血压的流行病学[J].中华老年医学杂志,2005,24(4):246-247.

[2]郭艺芳,张保敏,胡大一.时间心脏病学研究现状[J].中华心血管病杂志,2004,32 (6):553-556.