胎盘早剥89例临床分析

葛自银

北京市通州区潞河医院（101149）

胎盘早剥是妊娠中、晚期严重并发症之一，具有发病急、进展快的特点，如果不能及时诊断、及早处理，可危及母儿生命。本文对北京市通州区潞河医院近5年来发生的89例胎盘早剥病例进行回顾性分析，旨在提高临床上对胎盘早剥的诊断水平，从而改善母婴的预后。

1 资料与方法

1.1 一般情况

2004年1月至2008年12月间北京市通州区潞河医院分娩和因各种原因行中、晚期妊娠引产者共计9857例，其中发生胎盘早剥89例，发生率为0.9%。年龄最小20岁，最大39岁，平均26.5岁；已婚87例，未婚2例；初产妇68例，经产妇21例；孕周分布：23～28周11例（12.4%），28～37周54例（60.7%），37～41周21例（23.6%），41～42周2例（2.2%）；单胎87例，双胎2例。

1.2 诊断标准及方法

全部患者均根据产后或术后常规胎盘检查后依据乐杰主编的6版《妇产科学》胎盘早剥分类标准进行分类[1]。统计相关构成比。

2 结 果

2.1 发病诱因

合并妊娠期高血压疾病43例（48.3%），其中重度子痫前期26例、子痫4例；胎膜早破27例（30.3%）；脐带异常21例（23.6%），其中脐带缠绕18例，脐带过短3例；子宫肌瘤6例（6.7%）；羊水异常3例（3.4%），其中羊水过多2例，羊水过少1例；糖尿病2例（2.2%）；高脂血症、卵巢巧克力囊肿（9cm×10cm）、双子宫各1例（1.1%）。部分病例有多项诱因（共37例，占41.6%），最多1例合并5项诱因。无诱因的19例，占21.3%。

2.2 并发症

并发子宫卒中9例，（10.1%），失血性休克5例（5.6%），DIC 4例（4.5%），HELLP综合征1例（1.1%），全部为Ⅱ或Ⅲ度胎盘早剥。

2.3 临床表现

腹痛或腰痛2 4例（2 7.0%），其中持续性剧烈腹痛9例（10.1%）；阴道出血22例（24.7%）；血性羊水9例（10.1%）；板状腹17例（19.1%）；宫底上升13例（14.6%）；胎儿宫内窘迫11例（12.4%）；胎动消失7例（7.9%）；休克5例（5.6%）；无症状者23例（25.8%），均为Ⅰ度胎盘早剥。

2.4 B超检查

89例中有67例行B超检查，39例提示胎盘早剥，其中有2例无明显症状和体征而B超提示胎盘早剥。诊断率58.2%（39/67）。

2.5 胎心监护

67例行胎心监护，其中15例（22.4%）提示异常，表现为重度可变减速、晚减、基线平直及NST无反应型或频发减速。11例B超已确诊且病情危重或患者入院时已休克，症状、体征极典型予急诊手术治疗未行胎心监护检查。11例＜28周者未行胎心监护检查。

2.6 分娩方式

剖宫产55例（61.8%），其中40例以“胎盘早剥”为主要手术指征，1例因子宫卒中、DIC行子宫切除术。剖宫取胎5例（5.6%），均因合并失血性休克和（或）DIC或B超提示胎盘剥离＞1/2而急诊手术。阴道分娩20例（22.5%），产钳助产2例（2.2%），臀助产1例（1.1%），雷穿术5例。1例孕25周，入院后胎盘完全剥离并部分堵于宫口，钳夹出胎盘再牵引出胎儿（为双足位）后行钳刮术。

2.7 母婴预后

89例胎盘早剥患者无1 例孕产妇死亡。死胎19例（21.3%），新生儿窒息15例（16.9%），围生儿死亡11例（12.4%），其中早期新生儿死亡3例（3.4%）。

3 讨 论

3.1 胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，具有发病急、进展快的特点，若处理不当可危及母儿生命。胎盘早剥发生率，国内平均为0.46%～2.1%[1]，国外报道为1%～2%[2]，本文胎盘早剥的发生率为0.9%，与国内报道相符。

3.2 胎盘早剥的病因及发病机制目前尚不清楚，国内外学者多数认为妊娠期高血压疾病占胎盘早剥病因的第1位（43.5%）[3]，本文为48.3%，也为第一位病因。妊娠期高血压疾病时子宫血管发生痉挛，子宫蜕膜和子宫肌层血管发生急性动脉粥样硬化，管腔变窄，导致子宫螺旋小动脉、远端毛细血管缺血缺氧而发生梗死。在痉挛暂时松弛时，毛细血管又骤然充血导致底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，引起胎盘早剥发生。胎膜早破为胎盘早剥的另一诱因，本文发生率为30.3%，占第2位，与文献报道相似[4]。原因可能与宫腔感染，嗜中性粒细胞的浸润使蜕膜凝血功能障碍或蜕膜细胞粘附性减弱有关。另外，可能与破膜后宫腔压力突然减低有关。此外，脐带因素、羊水量异常、合并子宫肌瘤等也是胎盘早剥的诱因。

3.3 胎盘早剥的诊断

对有确切诱因，典型的临床表现者诊断并不难，但对无明显诱因及症状者却容易漏诊。本文无诱因、无症状的胎盘早剥23例，为自然分娩后或剖宫产术中检查胎盘时才发现的，胎盘剥离面全部＜1/3。当然也有可能有其它诱因，如吸烟、使用可卡因等，而采集病史时未问出来。另一原因就是胎盘附着于子宫后壁，剥离面小，使得症状不典型。B超检查是诊断胎盘早剥的有效方法之一，但也存在一定的局限性[5]。本文67例行B超检查，仅39例提示胎盘早剥，漏诊率41.2%（28/67）。因此，不能过分依赖B超检查，还应结合临床及胎心监护。本文有5例无诱因及症状者仅胎心监护示基线平直、NST无反应或频发减速行剖宫产时发现为胎盘早剥。

3.4 胎盘早剥的治疗

胎盘早剥的并发症及围生儿病死率随着病情的加重而明显增加[6]。本文并发失血性休克5例，DIC 4例，子宫卒中9例，全部为Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥。围生儿死亡11例（其中早期新生儿死亡3例），死胎19例（其中11例＜28周）。因此，一旦诊断胎盘早剥Ⅲ度，无论孕周大小或胎儿是否存活，必须在抢救休克的同时立即剖宫产，同时做好DIC抢救准备；诊断Ⅱ度早剥者若短时间内不能经阴道分娩，也必须立即行剖宫产术结束妊娠。本文失血性休克5例、DIC 4例均因抢救及时，未发生1例孕产妇死亡（其中有2例DIC患者1例孕26周，1例孕26+3周）。对于Ⅰ度胎盘早剥，可依据孕周、临床表现决定是否保胎治疗。若行保守治疗需严密监测生命体征，定期复查B超。本文有1例孕24周患者，孕检时彩超发现胎盘与宫壁间3.5cm×4.3cm低回声区，回声区无血流信号，考虑胎盘早剥，入院后予卧床休息、吸氧、抑制宫缩、止血、抗炎治疗，严密监测生命体征，2周后治愈出院，至孕足月要求剖宫产终止妊娠，母子平安。在保守治疗过程中，若病情加重，则需及时终止妊娠。

综上所述，在临床工作中，我们除了要高度重视胎盘早剥的诱因外，还应结合临床表现、B超、胎心监护，进行综合分析，高度警惕并及早发现不典型的胎盘早剥。胎盘早剥一旦诊断明确，应立即根据胎盘早剥的类型，进行正确的处理，这样就可以大大改善母婴的预后。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:118-119.

[2] Hladky K,Yankowitz J,Hansen WF. Placental abruption[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(5):299-305.

[3] 夏恩兰.正常位置胎盘早期剥离的病因及分类[J].实用妇产科杂志,1992,8(3):124.

[4] 程国梅,张曦,崔世红.胎膜早破并发胎盘早剥的临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2005,6(3):170.

[5] 卢丹,陈欣林,陈常佩.彩色多普勒超声诊断胎盘早剥的临床价值[J].中华超声医学杂志(电子版),2006,3(2):123-124.

[6] 温兰玲,李娜.56例胎盘早剥的临床分析[J].现代妇产科进展,2005,14(5):425.