带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折32例临床治疗体会

胡炳华

江苏省盐城市射阳县淮海农场医院（224354）

胫腓骨骨折是骨科常见骨折之一，多由车祸和跌伤所致，骨折多有移位，手术治疗是首选。现对射阳县淮海农场医院自2007年以来单纯闭合性胫腓骨骨折或胫骨骨折（排除复合伤及胫骨多段骨折的病例）32例，带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折32例，临床治疗疗效满意，现报道如下。

1 对像与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，男20例，女12例；其中交通事故伤12例，高处坠落伤10例，不慎滑倒10例；近端骨折10例，中段骨折10例，中远端骨折12例。按AO/ASIF分类，排除开放性骨折，其中A1骨折4例、A2骨折8例、A3骨折7例、B1骨折4例、B2骨折6例、B3骨折3例。

1.2 手术方法

所有病例伤后予以手术，时间为2h～10d，行腰麻或持续硬膜外麻醉。所有患者均在止血带下手术，术中出血少量，无术中及术后输血。32例病例中，均使用扩髓髓内钉行骨折端小切口复位置入髓内钉，其中附加钢丝固定27例。

1.3 术后处理

所有骨折患者术后均抬高患肢，术后应用抗生素7～10d，肿胀显著者可给予甘露醇或七叶皂甙钠进行脱水、消肿。术后即可行踝关节及膝关节功能锻炼。拆线后可扶拐患肢不负重下地行走，骨折线模糊后渐负重弃拐行走。

2 结 果

32例均获得随访，无切口感染，术后第1趾下垂1例，保守治疗3个月好转。骨折平均愈合时间3.5个月，恢复劳动平均时间为9.7个月。其中8例带锁髓内针固定患者由于骨痂生长较慢，于术后4～6个月间先取出远端或近端2个锁定螺钉，变静力型为动力型固定。部分患者已于术后1～1.5年间回院取出内固定，患者取出固定术后3个月内避免重体力劳动及跌倒等外界暴力。所有患者均未出现再次骨折现象，膝关节及踝关节功能恢复良好。

3 讨 论

3.1 管状骨的愈合由原发性骨痂反应与内、外骨痂的形成和连接两种形式来完成。外骨膜成骨细胞增殖，在软组织丰富区较明显，特别在肌肉附着处。骨内膜和骨髓成骨在骨愈合中也很重要，产生内骨痂，是骨折端愈合的主要来源之一。胫骨远端缺少肌肉覆盖，骨内膜和骨髓的成骨在骨愈合中尤显重要。影响骨折愈合的最根本的因素是局部血液供应。胫骨的血供有3个来源，即滋养动脉系统、骨膜血管系统和干骺端血管系统。滋养动脉从滋养动脉孔进入髓腔至髓内骨膜，供应骨干内2/3骨皮质，而骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用，当滋养动脉破坏时，骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未减少。胫骨骨折和手术时对骨外膜的血供本身已造成破坏，使用髓内钉时对骨内膜有损害，骨皮质的血流得不到完全代偿，可能影响胫骨骨折的愈合。采用带锁髓内钉固定是骨科最常用的治疗方案之一，它采用胫骨轴向固定，两侧受力均匀，可使患肢行早期活动和功能恢复。但在髓内钉的安装过程中不同程度的损伤内骨膜，安装好的圆形髓内主钉对骨内膜有持续加压的作用，造成对内骨膜持续的损害，进而影响骨折的愈合。而且由于胫骨髓腔狭窄、规则部分的长度占全长的比例较小，很多部分的骨折在使用髓内钉固定时，骨折的复位稳定性较差。虽然交锁钉固定增加其稳定性，骨折也可获得较好的对线，但却不容易获得完全的解剖复位。骨折间隙相对较大，特别是偏近端或偏远端的骨折。早期的患肢主动活动时，骨折断端可产生微小的活动，对于断端骨折线相对较大的骨折，可能就会导致骨折愈合延迟。带锁髓内钉固定的病例中，在3～4个月时如果发现骨折愈合不理想，往往须将1端锁定钉取出而使之动力化，成为动力锁定，有利于骨折愈合。

3.2 胫骨骨折的固定方式很多，主要为钢板和髓内钉。任何固定的作用是尽可能地维持骨折复位，缩小骨折端的间隙以增加稳定性，传导通过骨折部分的应力直到骨自身愈合的实现。带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折最大的好处在于它保护了局部的软组织，操作简单，感染率低，能使患者早期恢复关节活动。但由于偏近端及偏远的粉碎性和长螺旋型骨折多不能解剖复位，骨折间隙相对较大，而且带锁髓内钉不同程度的损伤内骨膜，因此骨折愈合时间相对较长。钢板固定治疗胫骨骨折，特别是A、B型胫骨骨折多能获得解剖复位，比带锁髓内钉固定骨性愈合时间及恢复劳动时间短，但感染发生率较高。因此，对偏近端及偏远端的粉碎性和长螺旋型骨折是1种不错的选择，而对胫骨中段及多段粉碎性骨折带锁髓内钉固定仍是首选。