医源性胆管损伤14例诊治体会

张洪浩

近年来，有关胆管损伤的报道较多，在我国特别是腹腔镜胆囊切除术及小切口胆囊切除术的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率也相对增加。1997年至2008年12月，河南省镇平县第二人民医院共取治医源性胆管损伤14例，现对相关资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例患者中，男8例，女6例，年龄35～70岁，平均52.5岁。均因胆囊结石、胆囊息肉、急性胆囊炎性胆囊切除术，其中腹腔镜胆囊切除术（LC）7例，开腹胆囊切除术（OC）5例，小切口胆囊切除术（MC）2例。胆管损伤情况：按损伤部位及程度分，胆（肝）总管被横断或结扎3例，胆（肝）总管被部分损伤6例，胆囊管、肝总管、胆总管汇合处被部分切除2例，右肝管穿孔3例。

1.2 确诊方法

术中发现5例，9例为术后发现。术中主要表现为胆漏、肝门胆管喇叭口或切除的胆囊标本有双管结构；术后早期主要表现为腹痛及腹膜炎症状，以剑突下明显，24～48h出现皮肤巩膜黄染，以及腹腔引流管大量胆汁外渗。术后晚期表现为反复的胆道感染或阻塞性黄疸。腹腔穿刺有胆汁4例。影像学检查：9例患者超声检查主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管显示不清，5例CT表现为肝内胆管扩张，胆总管未能显示。

2 处理方法及治疗效果

术中发现的5例，3例立即行胆管对端吻合及T管或支架管胆道引流，2例行修补胆管破损并置T管引流及直接行胆管空肠Roux-y吻合。术后确诊9例中，其中8例术后3d内发现，1例术后1周发现。采用胆管空肠Roux-y吻合术5例，2例胆管对端吻合及T管引流，2例腹腔引流后自然好转。本组无死亡病例，患者术后黄疸明显减退，无腹痛、腹胀，血清中胆红素明显降低，在出院前大部分恢复正常。本组术后均获随访，随访时间半年至5年，平均3年。随访结果：无并发症，能正常工作生活12例，占85.7%。术后反复感染再次行Roux-y手术2例。

3 讨 论

医源性胆管损伤在胆道手术中时有发生。如果发生胆道损伤后未能及时发现和正确处理，将会给患者造成严重伤害。为此，医源性胆管损伤的处理问题日益受到临床医生的重视。

2.1 胆管损伤的诊断

胆管切除术中术后出现下列情况，应考虑胆管损伤的存在：术中用清洁纱布多次蘸术区，如纱布有黄染应细致检查渗漏胆汁处有无损伤；肝门胆管喇叭口提示大胆管侧壁损伤；术中应将切除的胆囊剖开，检查Harrtmann袋区有无第2个管口，如有两个意味着胆管被横断[1]。术后出现腹膜炎者应及早行腹腔穿刺，出现黄疸者，早期B超明确诊断并显示梗阻部位，也可利用磁共振胆道造影（MRC）对医源性胆管损伤行早期诊断。

2.2 损伤的处理

术中发现胆管损伤的处理：胆管损伤若能在手术中发现并立即妥善修复，通常能够避免发生胆管狭窄。为保证修复成功应注意：①合适的T管支撑和引流，置管时间不少于6个月。②采用5-0的可吸收线单层吻合。③避免吻合口张力和保持良好的血供。若胆管缺损长度较大，应实施Roux-y吻合[2]，不宜采用对端吻合术。

术后早期发现的胆管损伤的患者，由于大量胆汁进入腹腔后出现胆汁性腹膜炎，局部组织炎症水肿明显，可先行近端胆管引流和腹腔引流，待炎症消退后重新修复或重建胆道。若此时患者一般症状良好，局部组织炎症水肿较轻，可行一期修复，视损伤的具体情况行胆管空肠Roux-y吻合[3]。也可根据损伤的部位和类型行胆管修补，松解，并加T管引流。

术后远期发现的胆管狭窄，表现为无痛性渐进性黄疸。此类患者均有不同程度的肝脏功能的损害，处理上应特别谨慎和细致。手术方式应以切除狭窄的胆管行空肠Roux-y吻合术。

总之，在医源性胆管损伤的问题上，应重视预防，积极处理。预防必须首先从思想上重视并从技术上做好充分的准备，这样才有可能最大限度的避免医源性胆管损伤的发生。而对于发生的损伤，及时的诊断以及正确的手术方式是取得满意预后的保证。

[1]莫瑞祥,胡虞乾,陈正林.医源性胆道损伤原因、预防及处理[J].广西医学,2007,29(2):248-249.

[2]易为民,田秉璋,杨平洲,等.医源性胆道损伤手术修复方式的探讨[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):73-75.

[3]张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):173-176.