对民营医院药事管理与医疗质量监督的思考

2010-02-10朱宇霞

中国医药指南 2010年28期

朱宇霞

上海薇凯医学美容门诊部药剂科（200135）

自2005年开始，全国医疗机构广泛开展了“以患者为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。医疗质量是医院管理的核心，卫生行政部门监管的重点，社会普遍关注的焦点[1]。根据《2009年中国卫生统计年鉴》2008年我国有各级各医疗机构近27万家，其中非公有制医疗机构13万多家，民营医院与改革开放同步发展，取得了一定的成就，但民营医院起点低，底子薄，整体层次不高，在医疗服务、医疗质量、执业行为等方面存在不少缺陷，一些民营医院为追求利润，动不动过度医疗，开出高价药等。医院药事管理工作是医院管理的重要部分，医疗卫生体制改革的不断发展对医院药事管理的工作提出了新的要求，加强药事管理及医疗质量监督是保障医疗安全的有力措施。

1 民营医院医疗质量和医疗质量监督中存在的问题

1.1 民营医院医疗质量管理方面存在缺陷

截止2007年底，上海共有民营医院149家，占全市医院数的36.7%[2]，而上海薇凯医学美容门诊部定位于在沪外籍人士和高收入人群，经过十年建设和发展，各项规章制度已趋完善，但无落实制度的具体措施，院科两级管理责任追究制不明确，医疗质量管理和持续改进方案不完善，具体实施方法和措施不明确，存在三级医师查房、术前讨论、交接班制度落实不严格，病历处方书写不规范，护理技术操作欠规范，护理文书书写不规范，抗菌药物分级管理不严格，临床用药不合理，新药引进退出制度不健全等问题。其他民营医院也多数存在服务不规范、对医疗安全不重视、投入很少、手术前后诊断符合率不高、住院治愈率不高等问题。

1.2 民营医院陷入诚信危机

民营医院处于夹缝中求发展的状况，产生了急功近利甚至唯利是图的不诚信行为。民营医院定位治疗不孕不育以及其他生殖系统疾病的“冷门”等；靠铺天盖地的广告开拓市场，夸大其词；过度医疗，过度检查，给了患者一些不应该使用的药物、治疗方法，如西医对病毒性疾病患者使用抗生素治疗，对感冒、发烧等患者，一律采用输液治疗，有些冠状动脉狭窄不明显的患者，使用安置支架等治疗，有些良性疾病无需要手术的患者，积极给予手术治疗，费用远高于公立医院；少数民营医院夸大病情，干脆把没病的也说成有病，民营医院陷入严重的诚信危机中。

1.3 民营医院医疗质量监督机制有待加强

民营医院投资很大，走的是“高端路线”：医疗设备、床位规模、就医环境等处处“高档次”，营业税及所得税等又占到其总收入的10%左右[3]，人才不如公立医院强大，一半以上的民营医院日门诊量在100人次以下[4]，职工工资、奖金都成问题，一些老板总想尽快收回投资。如果缺乏对民营医院有效的监督机制，极易让民营医院堕入以经济利益为惟一目的经营轨道，从而诱发欺骗、坑害患者的无良行为。但医疗质量是民营医院经营的前提和保障，只有良好的医疗质量，才能留住患者，只有良好的医疗质量，才能拓展医院经营，提升医院品牌，民营医院医疗质量监督机制有待进一步加强。

2 民营医院药事管理的现状和存在的问题

2.1 医院药学人员缺乏必要的医学与治疗学方面的知识

传统的医院工作将药师定位于发药，繁重的调剂工作，简单的操作，淡化了药师工作的技术内涵；由于缺乏必要的诊疗知识，多数药师只懂药、不懂医，或者对药也是一知半解，无法指导临床合理用药和实施临床药学服务；非药学专业人员所占比例过高，药剂科专业技术力量比较薄弱。在美国要想成为药剂师，需经过4年制M.S和6年制Pharm.D的学习。而我国4年制传统药学高等教育以化学模式为主培养出的药学技术人员，缺乏必要的医学与治疗学方面的知识，无法满足医院临床药师的工作需要[5]。

2.2 药师要胜任以“患者为中心”的工作模式需要时间

我国民营医院存在“重医轻药”与“重经济效益”的思想，药师对于药品出了药房后是否发挥作用，患者使用是否正确，一般都不会主动追踪。随着广大民众自我保健意识的日益增强，对身心健康的日益重视，人们已经不再满足医师开什么药，就服什么药，开始是关注药物的药理药效、禁忌证、不良反应，甚至药物相互作用等，而药师要适应并胜任以“患者为中心”工作模式需要一定的时间和相应的技术水平。

2.3 医、护、药专业人员需要团结协作

医院临床用药是医师一统天下，临床药学工作未能常规开展，未能真正体现临床药学的作用和充分展示药师的技术价值。目前需要对药品质量进行检查及临床用药监督管理，开展临床药学，进行血药浓度检测，制订个体化给药方案，结合临床进行药物不良反应监测及报告，对药物配伍禁忌、毒副作用等进行再评价研究等，这些工作需要医、护、药专业人员团结协作，是医院药事管理面临的一个新问题。

2.4 如何促进合理用药和进行医疗质量监督

目前国内不合理用药的现象比较常见，如盲目使用抗生素，热衷于用新的，进口的抗生素；联合用药不合理；忽视药物之间相互作用；有意识选择能带来最大利润的药品；滥用辅助药物，大量服用维生素等，有的甚至开出错误医嘱。不合理用药浪费有限的医疗资源，不仅增加政府和患者的经济负担，而且危害人民健康与生命安全。随着国家基本药物制度的逐步推行，新医改的16个城市试点的实施，如何通过药事管理监督医疗质量是医院管理中的又一个重要课题[6]。

3 改进医院药事管理和医疗质量监督的思考

3.1 深化医疗质量控制中心工作

落实2009年5月卫生部印发的《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，成立“医疗质量控制中心”(简称质控中心)，对医院的医疗质量、护理质量、医院感染管理质量等实施监督、检查和管理。医院药事管理是医疗质量管理的重要组成部分，应加强医院药事管理，增加药学部门人、财、物力方面投入，建立和完善医院药事管理小组，提高药事管理水平，指导本机构临床各科室合理用药，加强特殊药品管理和抗菌药物临床应用监督管理，制订合理用药制度，规范临床用药，开展定期处方点评，开展ADR监测工作，起到医疗质量监督作用，有力于促进医疗质量管理，提高医疗服务质量。

3.1.1 建立和完善医院药事管理组织

建立和完善医院药事管理委员会，审核本机构拟购入药品的申请，定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见，组织药学教育、培训，监督、指导本机构临床各科室合理用药等，积极履行医院药事管理委员会职责。

3.1.2 特殊药品管理

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》和《处方管理办法》等文件，加强麻醉药品和精神药品使用管理，严格执行麻醉药品和精神药品使用管理制度，定期检查、记录。

3.1.3 抗菌药物临床应用监督管理

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等文件，药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况，每年至少2次定期公布本单位抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。每年至少2次组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，提高医务人员对抗菌药物的知晓率。

3.1.4 建立临床用药的监督、指导、评价制度

结合本机构实际情况，制订合理用药制度，规范临床用药；开展定期处方点评，建立处方点评制度，对不合格处方采取干预措施；建立ADR监测管理组织、建立健全ADR监测报告制度、建立差错登记报告制度。

3.1.5 建立药品质量管理小组

建立药品质量管理制度，药品质量管理小组定期质量检查，发现问题，及时整改并记录。严格按照药品采购、验收、保管、配发制度规范操作，加强温湿度、冰箱温度管理，药剂科参与监管病区、抢救车备药，达到安全用药。通过药事管理质量检查可提高民营医院药事管理的水平和效率，为患者提供安全、有效的用药环境。

3.2 转变观念，加强药学服务，促进合理用药。

合理用药是临床上的一个重要课题，医院药学工作要充分发挥自身技术优势，转变观念，强化药学服务意识，深化医院药事管理，开展以合理用药为中心的药物科学研究和药物经济学研究，加强临床药师工作，积极参与临床用药咨询和指导临床合理用药，注重药物情报资料的收集，发挥计算机在药事管理上的应用。定期公布消耗前10位的药品名单，对使用前10位药品的医师进行用药合理性分析，组织本院医药学专家以国家基本药物为优先选用，编撰本院《药品处方集》，提高医疗质量，充分发挥药物疗效，减轻药物的毒副作用，防止药物源性疾病，提高药物治疗水平，真正做到“对症下药”。药学人员应主动深入科室收集整理药品应用于临床的实际疗效、不良反应、药物相互作用等方面资料，在平凡岗位上，不断探索总结，通过办药讯、医院信息系统、讲座等方式为医护人员提供药物信息。

3.3 确保医疗质量安全，深入推进医疗质量万里行活动。

2009年10月卫生部组织开展“医疗质量万里行活动”对确保医疗质量安全有极大推动作用。广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和人民群众的医疗质量和医疗安全意识，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。在医院感染管理、病历书写规范等方面，采取更加有力的措施，提高质量，提升水平，确保安全规范，探索建立医疗质量安全管理长效机制，推进活动向纵深发展。

3.4 加强医院药学人员的培养，积极推进临床药师制度

2002年1月，卫生部会同国家中医药管理局联合发布了《医疗机构药事管理暂行规定》，首次提出在医疗机构中逐步建立临床药师制度。2008年卫生部又通过试点《临床药师制度试点方案》探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位责任和管理制度等。临床药师直接参与临床药物治疗，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护，参与日常性医疗查房和会诊，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作等。2010年2月23日卫生部发布《公立医院改革试点指导意见》指出“药品加成将逐步取消，增设药事服务费，调整部分技术服务收费标准措施予以补偿”，这对药师的服务质量和水平又提出了更高的要求。药学人才应与医学人才同步发展成长，通过自修或继续教育，系统学习医学基础知识、临床医学知识、药物治疗学和临床药理学等综合知识，拓展知识面，做新时代的创新人才。

3.5 加强对民营医院的有效监管

2009年国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》（国发（2009）12号）提到“加快形成多元办医格局”“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构”。引进民间资金进入医疗领域，不失为一条重要途径。“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”，也是医疗卫生体制改革的要求。《公立医院改革试点指导意见》指出“完善营利性医院税收优惠政策，加强对非公立医院的监管，引导非公立医院经营，加强管理，严格自律，健康发展”，卫生行政主管部门对民营医院的有效监管，推行“优良药房工作规范”（GPP）、可以提高医院药事管理水平，提高医疗监管效率，提升医疗质量。