42例颅脑损伤患者的观察护理体会

王丽英

颅脑损伤是神经外科最常见的急症之一，患者一般伤情危重，病情复杂，严重威胁患者的生命。因此，需要认真细致的临床护理观察，准确地对病情进行判断和评估。发现患者出现异常变化必须及时报告医师，及时遵医嘱进行处理，从而提高颅脑损伤患者的治愈率水平，避免和减少并发症的发生。通过笔者临床护理实践，将颅脑损伤患者的观察和护理经验总结如下。

1 临床资料

42例颅脑损伤患者中，男32例，女10例。其中严重脑挫伤并脑内血肿21例，广泛性脑挫伤并硬膜下血肿9例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿12例；临床治愈5例，恢复良好的21例，遗留功能障碍10例。死亡4例，自动出院2例。

2 临床观察

2.1 观察意识状态的变化

意识状态变化可提示颅脑损伤的程度和病情的演变情况。临床上依据患者对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。

2.2 观察瞳孔的变化

瞳孔变化德观察是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标，是判断脑疝形成的可靠依据之一。当两侧瞳孔大小不一，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍时，提示有脑组织压迫或脑疝的出现。当两侧瞳孔几近对称散大，对光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷时，为病危的先兆性改变，应积极进行救治。

2.3 观察生命体征的变化

每15～30min测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，及时做好观察记录工作，如有进行性血压升高，脉压升高，脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深，提出颅内压升高，是颅内血肿或脑疝形成早期，应立即向医师报告，采取措施，防止病情恶化。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，多有体温升高，一般38～39℃，若体温下降又复升，并为伤后1周持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。

2.4 观察肢体活动的变化

注意观察肢体有无自主活动，肢体活动是否对称，有无瘫痪及其程度等。如伤后即偏瘫或瘫痪逐渐加重，并伴意识障碍恶化，多为继发性脑损伤。

2.5 观察颅内压增高的变化

颅内压增高时因为颅脑损伤所致血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀后颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节能力时出现的。当颅内压超过1.76kPa（180mmH2O）时，患者可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压尤其是收缩压升高。在观察察颅内压增高的过程中，如这些症状出现时，要高度警惕脑疝发生的可能，及时报告医师并采取适当措施。

3 护理措施

3.1 呼吸道护理

主要是保持呼吸道通畅，及时吸除口腔及气管内分泌物，血液及呕吐物，取出假牙，防止呼吸道阻塞。长期昏迷者必要时早期行气管切开术，定期更换和消毒气管套管。对呼吸异常，血氧饱和度下降者，给予呼吸和辅助呼吸。

3.2 卧位的护理

脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15～30cm，以利静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位。

3.3 脑脊液漏的护理

告知患者及家属禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗及滴入药物，不擤鼻涕、不剧烈咳嗽，而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出的脑脊液，并常更换，配合应用抗生素，预防感染。

3.4 引流管的护理

颅脑损伤行开颅术后，应放置1～2根引流管，引流渗血和渗液，防止形成继发血肿，使颅内压得到降低。必须妥善固定颅腔引流管和引流袋，防止患者躁动时被抓落，防止滑脱。脑室引流管要高于侧脑室前脚10～15cm。引流管应保持通畅，每日更换引流袋。搬动患者时，应关闭引流管，预防逆行感染的发生。遵遗嘱观察并记录引流液的数量、颜色、性质。拔管后要观察伤口处脑脊液是否漏出、敷料是否潮湿，如潮湿应及时更换，防止颅内感染的发生。

3.5 胃肠道护理

颅脑损伤患者胃肠道症状主要是呕吐和应激性溃疡，30%～50%的患者出现应激性溃疡。原因主要是：当颅脑受到损伤时，破坏了下丘脑副交感中枢及其延髓中枢神经之间的连接通路，副交感神经无抑制兴奋，造成胃酸大量分泌，导致胃黏膜出现广泛性糜烂、出血的病理改变。因此，颅脑损伤患者住院后，应留置胃管，目的在于每次注入流食前均先抽吸胃液，注意观察胃液的数量、颜色和性质，注意观察有无咖啡色胃液和黑便。本组19例患者出现应激性溃疡，高蛋白、高纤维素，无刺激的流食或半流食，静滴奥美拉唑后均痊愈。

3.6 压疮的护理

由于颅脑损伤患者无自主运动，昏迷时间较长，加上高热出汗，大小便污染，长时间受压的部位容易发生压疮。因此，应做好预防压疮的护理工作。床单应保持干净清洁，做到“五勤”：勤翻身（每1～2h翻身1次）、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤按摩（按摩受压部位）。

3.7 泌尿系统的护理

昏迷患者需长期导尿，尿道口每天消毒2次，尿袋每日更换1次，导尿管每周更换1次。应尽早行膀胱训练，以缩短留置导尿时间，降低泌尿系感染的发病率，同时要做好膀胱冲洗。

4 维持营养和酸碱平衡

呕吐者应禁食，由静脉输液维持营养时，应注意维持体内水电解质平衡。脑外伤急性期，有不同程度的水钠潴溜，因此，成人每日补液2000mL左右，并限制钠盐摄入量，达到预防和减轻脑水肿的目的。对昏迷时间较长的患者，可用鼻饲法给予营养物质，按鼻饲饮食护理，预防腹泻的发生。鼻饲时还要做好口腔护理，预防口腔炎得发生。

5 心理护理

对患者来说，颅脑外伤是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张。因此，做好心理护理十分重要。当患者的神志和体力逐渐得到好转时，常伴有眩晕、头疼、记忆力减退等非特异性症状，这时应向患者作耐心解释，让患者明了有的症状是可以恢复的，属于功能性改变，鼓励患者尽早自理。要积极做好患者的康复指导工作，树立战胜疾病的勇气和信心，早日康复。

总之，颅脑损伤病情急，变化快。我们体会到，

护士必须掌握颅脑外伤救治的基础知识和基本技能，严格执行医嘱，严密观察患者的病情变化，具备娴熟的技术操作能力，具有较强的责任心和敏锐的观察力，为抢救工作创造良好条件，从而提高颅脑外伤治愈率，积极预防和控制并发症。