剖宫产术后大出血两种缝合术联合控制出血12例分析

余兴华

临床产科医师经常会遇到产科出血，孕产妇短时间内发生严重的大量出血，常导致休克，如抢救不及时、不得力，严重者会引起死亡。另外由于剖宫产率的增高，术中大出血的情况也会经常地碰到，因此术中大出血在保守治疗无效的情况下，往往为了挽救产妇生命，最后将子宫切除。但是乌鲁木齐市雅蓝妇幼医院患者多是民族同胞，有特殊风俗，切除子宫后极易发生医疗纠纷。因此，乌鲁木齐市雅蓝妇幼医院自2008年6月开始在剖宫产中大出血者采用子宫间断环形缝扎术，部分联合子宫动脉上行支结扎术等技术，有效的控制了12例患者的大出血，保留子宫10例，切除2例，其中1例尚在官司中，其余11例均获得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例病例均来自乌鲁木齐市雅蓝妇幼医院2008年6月至2010年2月孕足月的住院患者，年龄最小20岁，最大37岁，平均28.5岁；妊娠第一胎4例，第二胎6例，第三胎2例；剖宫产指证：子痫前期重度2例，前置胎盘（部分性和完全性）3例，胎儿宫内窘迫2例，疤痕子宫3例，巨大儿2例。新生儿体质量2750～4500g，12例病例均在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，胎盘娩出后子宫出血不止，出血量800～2850mL，经反复肌内注射缩宫素，部分病例应用垂体后叶素，按摩子宫，热敷宫体仍无效后改用子宫间断环形缝扎术，部分联合子宫动脉上行支结扎术等措施。

1.2 方法

为防止临近脏器的损伤，缝扎前仔细清理手术视野，并将宫体托出腹壁切口，在出血处周围从子宫浆膜面进针，穿透子宫内膜层，用1-0可吸收薇荞线，根据出血面的范围，采用环形或半环形缝扎，每针长2～3cm，间断1cm，深度达子宫内膜，若出血在子宫下段，则缝针的下界在切口下缘膀胱反折的上方，缝合的范围多为子宫出血区及侧方的肌层以及部分子宫动脉。若出血来自宫颈管，则需下推膀胱反折再缝合。若缝合后仍然出血不止，再用1-0可吸收薇荞线在一侧宫旁阔韧带无血管区进针，向宫颈处缝合0.5～1cm，缝扎子宫动脉上行支，单线打结，同法处理对侧。若仍然有活动性渗血，可加用宫腔沙垫局部压迫止血。

2 结 果

①7例经子宫间断环形缝扎术后，子宫体迅速由软变硬，颜色有红变白，出血立即停止，效果显著。②3例经上述处理，因胎盘附着在宫颈口处，切口下缘处出血不止，给以缝扎后不能立即奏效，采用双侧子宫动脉上行支结扎术及局部加压止血，出血才停止，效果也好。③2例经子宫间断环形缝扎术及双侧子宫动脉上行支结扎术联合局部加压止血处理后，1例出血达2200mL，发生迟缓性子宫出血，二次开腹切除了子宫（此患者仍在官司中）。另1例出血达2850mL，反复出现休克症状，为挽救产妇生命切除了子宫。

3 讨 论

子宫体由三层组织构成，外层为浆膜层，中间为肌层，内层为黏膜层。子宫肌层为子宫壁最厚的一层，其肌层呈外环内纵中间交叉形式排列，肌层中含有丰富的血管。当子宫收缩时，血管被压缩，能有效的制止子宫出血。但子宫肌层分布并不是同等厚度，子宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少。当部分性（或完全性）前置胎盘病例因胎盘附着于子宫下段甚至是子宫口时，随着胎盘娩出后，局部子宫收缩极差，引起大出血，因此应用子宫间断环形缝扎术，能够有效的控制出血量。另外子宫动脉来自于髂内动脉的前干分支，于阴道上宫颈部分分为上、下两支，若中断子宫动脉尤其是上行支时，子宫出血便可以控制。由于产科出血多为短时大量出血，并且迅速出现休克症状，因此果断处理显得尤为重要。产科出血原因最多的是子宫收缩乏力所致的大出血，占90%，产科医师对这一类的出血常常能够控制，多采用按摩子宫、应用宫缩剂、热敷宫体及局部压迫等方法促进子宫收缩，大部分可以奏效，但是对于一些胎盘粘连较重，胎盘剥离后剥离面出血；前置胎盘附着面因肌肉收缩差，血窦不容易闭合等原因所致出血，上述措施有时不能够完全起效，容易造成失血过多，采用补救方法，有时为时过晚，因此为挽救患者生命，只好将患者子宫切除。由于孕产妇多为年轻患者，子宫切除后可能会留下一些隐患。因为子宫不仅仅是一个生育器官，它还具有分泌功能，卵巢的血供50%来自于子宫动脉卵巢支，切除子宫势必会影响到卵巢的内分泌功能，影响妇女的身心健康，因此每一位患者都不希望将自己的器官切除。另外乌鲁木齐市雅蓝妇幼医院患者大部分是民族患者，有多胎生育及身体完整的风俗，如若轻易切除子宫，则极易发生医疗纠纷。

我院采用1-0可吸收薇荞线行子宫间断环形缝扎术，部分联合子宫动脉上行支结扎术等技术，经过观察，没有发生子宫缺血坏死的情况。因为子宫两侧的动脉分支，均向子宫中心轴分布，彼此之间有广泛的交通吻合支，实施子宫间断环形缝扎术，不会使局部发生缺血坏死。另外实施子宫动脉上行支结扎术后，子宫也能够很快的建立侧支循环来供应子宫，从而不会造成子宫缺血。另外这种方法容易掌握，不需要高端设备，手术时间短，有效，没有后遗症，可以大大减少切除子宫的机会，因此可以在基层推广，同时对医患关系也能有所帮助。所以笔者认为此方法值得同行借鉴。