三孔腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用（附480例报道）

2010-02-10徐晓峰董宇良

中国医药指南 2010年28期

王东徐晓峰董宇良

腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的金标准。常熟市支塘中心卫生院自2005年1月至2010年2月共做三孔法腹腔镜胆囊切除术480例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料

男性173例，女性307例，年龄27～78岁。病史1个月～20年。慢性胆囊炎伴胆囊结石431例，胆囊息肉49例，其中有阑尾切除术史23例，其中阑尾穿孔2例，子宫次全切除手术史16例，剖宫产术后63例；合并有高血压病56例，糖尿病17例，慢性支气管炎21例，肥胖体征13例。

1.2 手术方法

术前准备同常规开腹腔切除术。主要操作步骤：全麻下建立气腹，在腹腔镜监视下，行腹腔检查有无其他脏器病变及穿刺损伤，分别于剑突下及右侧腹肋缘下置入其余2枚Trocar，送入手术器械，用夹持钳提牵Hartmann袋显露Calot三角，显露术野。用微型剪沿Hartmann袋剪开浆膜，再钝性分离加电钩剥离廓清Calot三角、解剖胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹夹闭剪断，电钩切除胆囊，在完全切除胆囊前提起胆囊仔细检查胆囊床有无胆汁渗出及出血。电凝止血，生理盐水冲洗并吸净。从剑突下切口取出胆囊。必要时胆囊床下置硅胶管引流，经右侧腹肋缘下穿刺孔引出。取出全部套管针，排除腹内气体，剑突下及脐部切口各缝合1～2针，右侧腹肋缘下切口用伤口拉合胶布粘合。

1.3 术后处理

术后当日一般无需止痛剂，个别患者不能忍受剑突下切口的疼痛，须肌内注射曲马多1次。手术当日即可下床活动，无恶心呕吐者可以进低脂肪半流质，半量补液，术后抗感染治疗一般2～3d，术后第3天停止补液。

2 结果

本组患者480例，完成腹腔镜胆囊切除术475例，中转手术5例，治愈480例，全组无胆道损伤，无内脏损伤，无术后出血，无腹腔感染，无结石残留，无皮下气肿。恶心呕吐110例，经止吐剂治疗后2～24h缓解；腹胀20例，经延缓进食及对症治疗，最长2d缓解；术中渗液多及分离创面大者，放置硅胶负压引流管90例，渗液减少后于术后2～3d拔出。术后肺部感染2例，经加强抗感染治疗，7d治愈。平均手术时间为30min，中转手术5例，其中2例为Calot三角粘连严重，分离困难，2例为腹部手术后腹腔内粘连严重。1例术中胆囊动脉出血。

3 讨论

3.1 人员的培训

常熟市支塘中心卫生院选派富有开腹胆囊切除手术经验的医师赴上级医院进修学习，进修结束后早期再请上级医师来院指导手术。这可以减少并发症的发生机会，同时有利于扩大医院的知名度。腹腔镜手术的医护人员相对固定。对于基层医院而言，在腹腔镜手术开展的初期，尽可能减少并发症的发生，否则以后难以开展手术。

3.2 适应证的掌握

在腹腔镜胆囊切除术业务开展的初期，必须严格掌握手术的适应证。常熟市支塘中心卫生院在初期选择胆囊结石伴慢性胆炎、单纯胆囊息肉、无腹部手术史、无心肺疾病的患者。随着手术病例数的增多，技术熟练程度提高，可以逐渐扩大手术范围，如发病在48h内的急性胆囊炎患者，无黄疸、寒战、高热者，对于有下腹部手术史者，也可选为手术适应证，如剖宫产术者，子宫切除术者，急性阑尾炎手术史者。术前仔细询问病史，作彩超、CT或MRI检查，以了解胆总管内有无结石。进行详细肝肾功能等常规检查，以评估患者能否耐受手术应激。对于有慢性支气管炎、哮喘病史者，作呼吸功能检测，以评估患者能否耐受气腹。

3.3 并发症的预防

其并发症发生率为0.6%～11.4%[1]，尤其易发生在开展的初期[2]。术者熟悉解剖，术中仔细操作是避免出现并发症的关键。腹腔镜胆囊切除术通过监视器观察，借助器械完成，而监视器的图像为二维平面图像，缺乏三维立体感。这要求术者有良好的开腹胆囊切除术的基础，以及扎实的腹腔镜手术的基本功。腹腔镜胆囊切除术的常见并发症为胆总管损伤、胆漏、出血。

3.4 胆总管损伤

这是最严重最常见的并发之一。冯双成等报道胆总管损伤率为0.37%[3]。损伤主要分两类，一类由于钛夹误夹胆总管，包括胆囊管和胆管变异，胆囊管过度牵引将胆总管误认为胆囊管而夹闭，胆囊动脉出血时盲目误夹胆总管。二是术中电凝或电切时造成胆总管损伤。避免胆总管的损伤及胆漏我们的体会是：进腹后先看清胆总管位置，解剖显露胆囊三角时要动作轻柔，操作仔细，将Hartmann袋向侧下方牵引，使胆囊管与胆总管垂直。紧贴胆囊壁作钝性分离显露胆囊管及胆囊动脉。在以钛夹夹闭胆囊管时，应先放松牵引，确认胆总管位置后再钛夹夹闭胆囊管，用剪刀剪断胆囊管，不用电刀切断，以免断端坏死钛夹脱落发生胆漏。胆囊床有管道结构者用钛夹夹闭，以防迷走胆管损伤后断端胆漏。本组480例无胆总管损伤发生。