B超指导下取出绝经后宫内节育器嵌顿15例分析

苟日多杰

青海省共和县计划生育服务站（813000）

现在所有使用成熟的避孕节育措施中，放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）作为一种安全、经济、实用、可逆和对育龄妇女身心生理影响较少的避孕措施，已被广大育龄妇女所接受。是目前国内应用最广泛的避孕方法，也是我国顺利实现低生育水平的物质基础。然而由于普遍应用而术后服务、随访工作和健康教育工作欠完善，IUD嵌顿或断裂时有发生，嵌入肌层的病例时有发现，取出较困难。B超指导下观察IUD在宫腔内形态、嵌入的部位及范围，并可帮助使术者取出，避免盲目钩取给服务对象造成痛苦，现将共和县计划生育服务站经常规方法取IUD失败后经B超帮助并取出嵌顿的15例治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年3月至2009年9月共和县计划生育服务站门诊接收因绝经后到期或超期而自愿要求取出IUD的服务对象共计153例，经充盈膀胱后B超提示宫内节育器嵌顿12例，乡镇计生和卫生院（站）因嵌顿取器失败1～3次转诊到我站3例，共计15例。根据一般情况、病史和检查，15例嵌顿者的放置时间构成为：哺乳期间月经未恢复即产后42d以内放置6例，占40%；人工流产后即时放置3例，占20%；经后3～7d内放置6例，占40%。服务对象年龄构成情况：最年轻者46岁，最大58岁，平均年龄52岁。停经或绝经时间平均3.6年（3～6年）。经B超指导下所取出节育器构成情况：金属单环14例，占93.33%；余1例为其他金属环，占6.66%。

1.2 方法

15例取器对象取器前均行常规妇科检查，并常规消毒外阴和阴道，术前2h阴道前隆放置米索前列醇400µg，使术者根据宫颈松弛情况进行扩宫。使用GST-3150型全数字超声显像仪，探头频率3.5MHz的B超检查，均有不同程度的IUD嵌顿情况。较浅肌层嵌顿：B超声像图表现IUD偏离中心部位约≤0.5cm，大部分偏向子宫前壁或后壁，游离端呈不规则强回声；部分肌层嵌顿：B超声像图表现为IUD偏离中心部分约≥0.5cm，突向子宫前壁或后壁，如果伴有变形、断裂时，用探针探测宫腔时有凹凸不平感和有较粗糙的金属感；肌层嵌顿：B超声像图一般表现为IUD偏向离中心部位≥0.5cm，探针探测子宫无金属感或感觉不到环的存在。

膀胱适度充盈，经B超确定为浅肌层嵌顿者，在B超的指导下可使术者了解子宫大小、形态，宫腔方向、深度、倾曲度，再用探针探测加深了解和掌握IUD在宫腔肌层嵌顿情况，用扩张棒逐号扩张至6号。如果B超声像图显示IUD在子宫壁后方则用刮宫匙刮后壁，有与金属或环体相击感后，再用取器钳夹住IUD缓缓（轻、准、稳、柔）取出。部分肌层嵌顿者取出方法与上述方法相同。如果在取IUD过程中，遇到宫腔闭锁，按子宫中线方向将宫腔的粘连部分用探针顶开分离，然后用扩张棒将宫颈逐号扩张，用取环钳将IUD缓缓拉至宫体下段至宫颈内外口交界处，再用止血钳夹住IUD，用剪刀剪断IUD下界，缓抽轻拉取出环丝。IUD肌层嵌顿者，加用2%利多卡因2mg宫颈局部阻滞麻醉，B超定位监视下沿子宫中线方向将宫壁与IUD分开，直至取环器有IUD感，复查证实后用取器钳取出，将IUD缓抽轻拉至宫颈外口处，用剪刀将IUD剪断，用止血钳分别夹住两断端，一端缓拉时另一端不用力，两断端交替拉，缓慢将IUD取出，取出后检查断端，并进一步以B超证实无断丝残留后手术结束，术后对症抗炎，预防感染。

2 结 果

15例绝经后宫内节育器嵌顿均成功取出，无1例穿孔和大出血等并发症发生。术后1、3、6个月随访均无不适。

3 讨 论

更年期及绝经后妇女，卵巢功能明显减退，雌激素水平降低导致子宫萎缩变小，阴道宫颈上皮萎缩，弹力降低、甚至消失，宫颈坚硬，宫颈内口变窄，随着绝经时间延长或在炎症长期刺激下，整个子宫体的这种变化加剧，而IUD大小不变，引起IUD取出困难，乃至嵌顿。随着年龄增大，放置IUD时限延长，围绝经期嵌顿可能是造成取器困难的重要原因[1]，以及惧怕手术的矛盾心理和全身合并症的存在，加上术后服务随访工作和健康教育方面的欠完善，使服务对象对及时取出IUD的重要性认识不够重视，自我保健意识不强，延时取器对身体的危害性认识不够，以及对手术产生的心理负担，拖延了IUD必须在绝经后1年内取出的时间，从而更增加了手术难度。取器困难与IUD放置时间也有一定的关系。本研究提示在B起指导下，取出绝经后宫内节育器嵌顿的成功率高，无并发症发生和后期不适。B超可以较清楚显示IUD与子宫以及与子宫肌层的关系，了解嵌顿的部位、深浅、范围及IUD是否断裂、残留等宫内情况，还可以帮助了解子宫前倾或后倾等位置。术前2h在阴道前隆放置米索前列腺醇400µg，米索前列腺醇是前列腺素E1（PGE1）的衍生物，具有前列腺素样作用，可使宫颈纤维组织软化，胶原纤维降解，从而达到软化宫颈，使宫颈口松弛的目的，扩宫效果均满意[2]，利于取环，减少损伤，但无明显的镇痛作用。因此在手术过程中受术者感到疼痛难忍时，可在宫颈旁宫颈黏膜和阴道黏膜交接的3点、9点处用注射器刺入约1cm，抽吸无回血后，注入2%利多卡因2.5mL，按摩宫颈，5min后再取器[3]。膀胱充盈程度可影响取器效果，根据取器的实际操作需要确定充盈程度。充盈不足，可能显示不清；过度充盈则影响取器操作，易致其他脏器损伤，术后对症应用抗生素可预防感染，并且于术后1、3、6个月及时随访，提高服务水平，保证服务对象的安全。

[1] 刘素萍,黄紫蓉.宫内节育器取出困难相关因素分析[J].中国计划生育学杂志,2009,1(17):31-33.

[2] 伍海鹰,曾晓琴,章向红.米索前列腺醇与尼尔雌醇用于绝经后困难取器效果观察[J].中国计划生育学杂志,2007,3(5):175-176.

[3] 胡珈瑞,李家福.利多卡因宫颈注射在绝经后妇女取环中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(1):23.