宫腔镜在宫内异物诊治中的应用

冯冰霜

(湖北宜昌市妇幼保健院 湖北宜昌 4 4 3 0 0 0)

妇科门诊经常遇到宫内节育器异位、节育器取出困难、部分断片残留、胎物残留等,在盲视甚至在B超引导手术,仍不能诊断或取出,应用宫腔镜技术,直视下精确定位,成功率高,对患者创伤小[1]。本院在2004～2009年在宫腔镜下诊治宫内异物52例,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

宫内节育器取出困难或断片残留46例,流产后不规则出血或闭经,D＆C探不到或刮不到胎物残留者6例。年龄在25～58岁,平均年龄33.4岁。宫内节育器带器时间6～22年,平均6.2年;流产后不规则出血或闭经2个月～2年。宫腔镜检查原因:绝经后取环14例,绝育术后取环3例,上节育器后月经过多或淋漓不净经保守治疗无效28例,均经门诊盲视下取环或B超引导下取环失败,其中4例环片断裂残留,人流术后出血诊刮无效5例,人流术后闭经1例。

1.2 方法

应用美国史赛克公司生产的宫腔镜及全自动液体膨宫装置。以5%葡萄糖液作为膨宫介质,自动膨宫压力在80～120mmHg。检查时间:绝经妇女口服倍美力3d～1周,月经正常者在月经干净后3～7d,阴道不规则出血或闭经者任何时间均可。术前均经B超或X线确定节育器或宫内异物位置。术前可口服或注射镇痛药,精神紧张者采用静脉麻醉,一般采用宫颈管粘膜表面麻醉。术前排空膀胱,如须与B超联合者保持膀胱适度充盈。取截石位,常规消毒外阴阴道,按宫腔镜操作规程操作,先窥视宫底和宫腔前后左右壁,注意宫腔形态,有无占位性病变,观察宫内节育器的位置和形态,最后以异物钳或鳄鱼嘴钳挟取异物。嵌顿入宫壁内则用电切环切周围组织。嵌顿深者结合腹腔镜检查取出。

2 结果

52例宫内异物中有21例为O形金属单环,25例为带铜T形环。金属单环5例为正常位置,6例大部分嵌入肌层,7例全部游走于肌层,3例节育环内铜芯线残留于宫腔,其中1例游走于原剖宫产切口上方的肌层,其余为环断裂部分残留于宫内。T形环病例中,断臂残留12例,长臂部分植入宫壁4例,其余为环变形或移位。人流术后出血诊刮无效及闭经6例,其中1例为胎骨嵌顿,5例为胎物残留。2例环异位至子宫肌壁间及腹腔内,结合腹腔镜检查,未见腔外游走,经腹腔镜取出;1例异位至膀胱内,经开腹取出。1例残留环断片游走于原剖宫产切口处,宫腔镜及腹腔镜均未见环,B超定位位于切口肌壁间,随访1年无异常,故未取。52例为分娩后胎物残留,1例为大月份人流后胎骨残留,超声介导下环形电极切除出或刮出,经病检证实为胎物手术除经开腹或腹腔镜手术需要住院外,其余病例均门诊完成,手术时间在8～30min,平均22min,术后留院观察2h后安全返回。

3 讨论

在取环困难、环断裂残留、怀疑宫内异物或环异位者,应用宫腔镜检查可直接观察到IUD或宫内异物在宫腔内的形态、位置、是否植入、植入部位和程度,据此决定取器途径和方法[2]。本组通过宫腔镜对在宫内可见的IUD或宫内异物均能顺利取出。对部分植入的IUD采取先分离覆盖在上面的组织再取出节育环,既避免盲取时强行钩取造成子宫肌层的损伤和取出失败,又减轻患者的恐惧心理和紧张情绪,尤其是部分残留的IUD即使在B超或X线引导下取出也相当困难。对于人流术后闭经、反复阴道不规则出血可能为不全流产、胎盘残留、植入胎盘、胎骨等胚物存留在宫腔内引起,D＆C可能探不到或刮不净,盲目诊刮导致子宫损伤及感染,宫腔镜即可诊断并取出,又可在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除。利用宫腔镜诊治异物时,可同时检查宫内膜情况,发现一些其他病变。例如本组中11例并发子宫内膜息肉,2例粘膜下小肌瘤,均同时予以切除[3]。有1例为绝经2年后取环,术中见子宫内膜异常,取材活检,病理证实为早期子宫内膜癌。这种病例仅取环容易漏诊,即使同时诊刮也容易漏诊。

宫腔镜检查应严格掌握适应证,有生殖道急性炎症,多量子宫出血、近期子宫穿孔、有严重内科疾病这禁止应用。对于绝经后子宫萎缩者,一定要做相应的术前准备,查清子宫位置,操作者要有一定的临床经验和操作技能术时要防止损伤,膨宫介质栓塞,术后防感染,手术时间长者要注意术后血糖和电解质变化[4]。宫腔镜可直接检视宫腔内病变,准确定位,比传统的诊断性刮宫、造影、B超要直观、准确、可靠,能减少漏诊,明显提高了诊治准确率,宫腔镜检查已成为一项有价值的妇科诊断技术,不仅用于宫内异物的诊治,而且是诊断宫内病变的金标准[5]。

[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生 出版社，2004.

[2]陈宗蕃.疑难的宫内节育器移位的诊治[J].海南医学院学报，1996,2(3):128.

[3]潘萍,李素春,冯苗,等.宫腔镜诊断不孕患者子宫内膜强回声团块的临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，24(6):364.

[4]杨延林,陈杰,雷巍.宫腔镜严重并发症的救治[J].实用妇产科杂志,2005,21(7):401～403.

[5]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2008.