归档病历的护理质控体会

周 夏

广西合浦县红十字会医院（536100）

病历是患者发病原因、医治过程以及最终临床治疗结果的真实、完整的记录，同时，也是反映患者就诊医院医疗水平、整体管理效能以及医护人员服务质量的重要工具。所以说，病历可以从某一个局部反映出一个医院的总体管理情况。因此，病历的填写、归档，尤其是病历归档中的质量控制不容忽视，是患者整个医疗过程的最为重要一环，它将作为“档案”真实地反映患者病症的发病原因以及医治过程，可为医学研究和患者的再次发病提供必要的资料参考，并且其在医患纠纷也有一定的重要地位[1]。

1 护理文件书写中的常见问题

1.1 长期或临时医嘱出现执行护士漏签名现象，或者临时医嘱的具体执行时间与医嘱上签的时间不一致，又或者是临时医嘱在执行后忘记在病历上进行记录。

1.2 患者体温单记录的体温与护理记录单上的不一致，高热患者在接受降温措施后，体温产生变化时，体温单根本就没有相关升降的记录，或者是体温单上忘记标记页数、住院号等。

1.3 重症患者的护理记录单上体现为出、入量错误记录，甚至部分医护人员对患者使用药物时剂量单位的记录也和医嘱有一定的差距。尤其是在降颅内压、降温、调整血压的药剂使用时，记录和观察的数据很不详细或无记载。

1.4 部分护理人员由于对患者病情的观察不全面，导致在护理记录单书写时，对患者病情描述存在模糊不清的现象，不仅条理紊乱，而且内容也不全面。

1.5 患者的入、出院护理评估表中内容的填写存在漏项现象。入院时对患者身体检查不细致，出院时又出现评估表上所填写的诊断与出院首页的出院诊断不一致，对患者的出院指导填写不全面等。

1.6 护理人员对各种医学术语的使用不规范

2 原因分析

2.1 护理人员的法制观念不足，受传统观念影响自我保护意识不到位，一致都认为只要认真执行医嘱，为患者提供良好的护理就可以了，记录单上书写质量的好坏并不重要。还没有充分认识到医疗纠纷举证证明中护理记录的重要作用。

2.2 大多数护理人员往往是做与写分离，多数人在开始实行新的护理记录时不知如何写，常常是做的多于写的。甚至有些护理人员还片面地认为，护理记录是为了专管部门的检查，根本没有认识到病历记录对患者病情、治疗护理情况及医师所采取的治疗手段的重要性，而是凭主观臆想，最终导致“记录分离”的状况[2]。

2.3 护士短缺、职责不明确，护士的工作往往比较繁忙，除了要完成日常的治疗和护理工作外，还要花大量的时间和精力去处理类似于划价、取药等非护理的工作，在这种情况下，其书写的质量根本得不到保证。

2.4 医院管理方法不妥，造成部分护士长对护士书写质量的忽视，使病历的书写质量达不到应有的要求。如果强制把这些病历入库归档，就会导致病历带病归档情况的发生，同时，又因为日常医师对病历的拖欠，交病历的高峰期就推至到了月底，最终导致护士长对出院患者的病历无法进行有效的质量控制。

2.5 护理人员对专科护理知识认识不足，而护士本身所具有的基础护理和专科护理的知识是其书写质量得到保证的关键因素之一，如果这些知识缺乏，就会造成其书写的质量不高。

3 归档病历护理质控体会

3.1 强化病历填写的基础培训，这是提高病历归档护理质控质量的前提基础。要不时地加强对护理人员书写病案文件的规范性教育，对新上岗的护理人员必须进行岗前培训，培训合格后才可以上岗。要求护理人员对病历的书写，要遵循真实、准确、及时和完整的原则，一定要做到谁执行谁记录、谁签字谁负责，促进医护人员工作责任心的提高，首先从思想上对护理病历具有的法律效力有一个深入的认识[3]。

3.2 注重专科护士的培养，进一步提高护理人员的专科护理水平，有计划地对年青护士进行轮转。可通过业务的学习、床旁护理查房、晨间的提问、外派进修等学习方式进行专科护士的培养，要以专科护理作为各种理论及操作考试的主要测试课程，以达到进一步提高护士专科护理水平，减少书写缺陷的目的。

3.3 对病历进行严格管理，这是归档病历护理质控质量提高的关健因素。第一，在科室运行期间要加强对病历的运行质控。各科质控人员对本科住院患者的病历要随时地进行查阅，一定要按照病历的书写规范和要求去书写，一旦发现问题务必要及时改正。第二，护理人员要不断提高自身的质量意识，强化对各个环节的管理。坚持上环节为下环节把关，及时发现并解决问题。第三，采取各种不同的方式进行病历管理知识的普及，形成人人具有病历质量的意识，人人是病历质量把关人的良好局面。

3.4 归档病历护理质控质量提高的重点就是护理人员对法律责任的充分认识，在法律上，病历是一种具有法律效力的医疗文件，他是医疗纠纷和医疗诉讼中的重要依据。所以，病历管理人员必须具有良好的职业道德，保护患者的应有权利， 自觉地对病案资料进行安全保管，保证患者病历的真实性、完整性。

[1]湖南省中医管理局.湖南省中医医院护理管理规范与工作质量标准[S].长沙:湖南科技出版社,2004:30.

[2]解颖,沙儒.护理记录缺陷分析[J].中华护理杂志,2003,35(5):362-364.

[3]李保兰,张秀兰.护理记录中存在的问题及对策[J].重庆医学,2003,32(7):959-960.