老年重症肺炎的临床特征与治疗对策

夏成贵

四川省通江县人民医院呼吸内科（636700）

由于老年人在体质、感染和药物代谢动力学方面的特点，老年肺炎往往表现的不够典型，且在治疗方面需要及时有效，任何延误都有可能是致命的，对重症肺炎更加要求治疗快速有力，治疗往往要选择广谱的抗菌药物、覆盖可能的致病菌。本文就通江县人民医院近年来收治的86例重症老年肺炎患者的临床诊治做出相关分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析通江县人民医院自2007年7月至2009年8月年收治的86例重症老年肺炎患者的临床资料，本组86例患者中，男58例，女28例；年龄65～95岁，平均74.9岁；本研究中有52例患者被确诊为重症社区获得性肺炎，重症医院获得性肺炎患者34例；53例患者在基础疾病中被诊断为慢性阻塞性肺疾病，45例糖尿病患者，脑出血、高血压合并脑梗死的患者有32例，肿瘤患者14例。所有患者均符合1999年中华医学协会呼吸疾病分会颁布的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[1]或《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[2]中的重症肺炎确诊标准。

1.2 检查方法

对本组所有患者均行血常规、心肌酶谱、C反应蛋白、血培养或痰培养，并根据需要做肺部不同体位的CT或X 线检查，所有患者均表现为患处呈叶分布或节段的密度增高阴影。

1.3 治疗原则

卧床休息，给予充足水分和易消化、营养丰富的食物，保证室内空气新鲜、湿润，温度适宜，持续鼻导管吸氧，在药敏实验结果出来之前尽量选取经验性广谱抗生素；监测生命体征，包括神志、体温、呼吸、血压、脉搏及尿量等；伴有剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg；鼓励饮水，1～2L/d，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下；在短时间内给予高浓度氧疗，迅速提高血氧浓度，改善缺氧症状；若伴有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动；烦躁不安、遗忘、失眠者酌用地西泮5mg，禁止使用抑制呼吸的镇静药。

2 结 果

2.1 临床症状和体征

经临床观察发现，所有患者中有发热现象的为56例，有54例咳嗽患者，气促患者66例，发绀与胸痛患者各60、28例，伴有恶心、呕吐等现象的有31例患者，明显腹泻患者27例。本组研究中，患者经检查均无肺部体征者15例，肺部体征中的常见者为湿啰音，此类患者绝大部分发病的3d内发现有细湿啰音，之后3d循序出现以上病情患者有12例。

2.2 病变部位

患者右上叶病变患者22例，13例患者右肺中叶发现病变，右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶发现病变的患者以此分别为16、21和12例，右肺下叶并左肺下叶的患者5例。

2.3 实验室检查

实验室检查过程中有47例患者血白细胞升高，77例患者中性粒细胞有显著升高现象，52例患者红细胞沉降率明显增快；C反应蛋白、电解质紊乱的患者分别为53和67例；血酸碱失衡的患者35例，18例患者有低蛋白血症的现象，54例患者两项或多项心肌酶升高。

2.4 治疗结果

85例中治愈52例，好转18例，死亡15例。

3 讨 论

重症肺炎是指肺炎患者有严重的呼吸窘迫症状、血流动力学不稳定、需吸入高浓度的氧（FiO2＞50%），严重者需要机械通气支持、补充液体和血流动力学支持，有时需要应用血管活性药物支持并应该入住重症监护病房（ICU）进行呼吸监护者，包括重症社区获得性肺炎（SCAP）和重症医院内获得性肺炎（SHAP）。老年患者重症肺炎通常有以下病症表现：①病症初始不易察觉，临床症状不典型明显，呼吸道症状的表现尤为不突出。②在实验室检查过程中，患者血白细胞可能会表现出正常会略有升高的迹象，但此种迹象十分不明显；中性粒细胞的升高表现十分显著，C反应蛋白、红细胞的沉降率也略有升高。此过程中伴随多发性电解质紊乱降低钠血症、低钾血症为主。③痰培养主要以检测出革兰阴性杆菌为主。对喹诺酮类药物、头孢哌酮+舒巴坦、亚胺培南等敏感。④预后差。老年重症肺炎常常存在脏器功能减退，多种慢性基础病，药物使用受限。并且老年人咳嗽无力，尚因存在多种基础疾病，因此常出现一损俱损，一衰多衰，导致病情急剧恶化，最终可致死亡[3]。

重症肺炎患者常合并呼吸衰竭，需要呼吸机辅助通气，以改善低氧血症。对中度SCAP患者可运用面罩进行无创机械通气，通气模式有CPAP、BiPAP等。约有l0%的SCAP患者可并发ARDS。现代ARDS的主要通气策略有高呼气末正压策略、小潮气量策略、长吸气策略、肺开放策略等[4]。对于抗生素的使用，应及时应用广谱、效果可靠的抗生素，不必等待药敏实验结果而延误时机。还应该根据患者的基础疾病、免疫状态、病原体流行病学分布及所在地区的细菌耐药性情况作出相关药物的选择。本研究86例患者中有59例均有抗生素的频繁更换的经历，联合应用对抗不典型致病菌及抗真菌药物患者进行治疗的效果不甚理想。在患者入院初期表现为大量的痰也集聚气道内。本病具有起病隐匿、临床症状不典型、病情进展迅速、病死率高等特点，积极有效的治疗对策可以提高生存率。

[1]马文,杜娟.老年重症肺炎37例临床分析[J].贵州医药,2009,33(7):642-643.

[2]张劲松.25例老年重症肺炎诊治体会[J].实用临床医药杂志,2009,13(6):82-83.

[3]Cabre M.Pneumonia in the elderly[J].Curr Opin Pulm Med,2009,15 (3):223-229.

[4]Gutiérrez F,Masiá M.Improving outcomes of elderly patients with community acquired pneumonia[J].Drugs Aging,2008,25(7):58-61.