鼻窦炎的治疗护理进展

李瑞珍 张朕杰

(1.山东省淄博市中心医院五官科 山东淄博 255036; 2.中国医科大学七年制94期3班 辽宁沈阳 110001)

1 鼻腔的结构特点

本病的发生与鼻窦的解剖特点有关:窦口小,鼻道狭窄而曲折,形态不规则易于阻塞;鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连接,鼻腔黏膜炎症常累及鼻窦黏膜;各窦口彼此毗邻,一窦发病累及他窦,常规检查方法难以窥及全貌。

2 传统的治疗及手术方式

过去,慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗首选药物治疗,只有在药物治疗失败后,才考虑手术。传统的手术方法如上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔引流术、鼻外额窦根治术和鼻内蝶窦口扩大术都要打开鼻腔,要在唇艮沟或面部作切口,要凿骨或剪去有功能的鼻甲,把人的脸从下往上掀开大半,常常完整剥离鼻腔的粘膜,使人体失去了具有自身保护和防御功能的重要结构。此外,鼻腔的位置隐蔽难以直视,传统鼻腔手术的视觉系统不完善,术中出血多看不清鼻腔的结构,容易造成病变残留。这些因素都是留下日后病变复发的隐患,使鼻炎患者虽经多次手术仍难以治愈。创伤大、痛苦大,疗效常常不明显,由于不能彻底根除病变组织,易反复发作,令患者痛苦大,因此很多患者拒绝接受。

3 鼻内窥镜手术的优点

功能性鼻内窥镜手术是一种全新的技术,20世纪90年代中期不开刀的内窥镜微创技术已被广泛运用临床,是鼻窦炎、鼻息肉的首选疗法。在直视下看清各鼻道及鼻窦开口,同时还可进入鼻窦内,避免了以往盲目操作带来的鼻内正常结构损伤。它的亮度相当于无影灯20倍,3.5mm小孔可将病变组织放大500倍。因此,患者病变部位可被医生一览无余,清晰的视野使手术达到更精细的效果,并使手术进行到以前不易到达的区域,从而将以前传统的破坏性手术转变为在完全清除病变的基础上,尽可能保留鼻腔生理功能恢复的功能性手术。由此,众多优点聚集一身的内窥镜被患者美喻为医生的“火眼金睛”。内窥镜手术设备和等离子低温消融技术,实施微创手术,可以达到很好的效果。术后患者恢复较快,面部无红肿,鼻腔鼻窦的生理功能被较好保留。术后严格的随防保证了鼻腔、鼻窦恢复的稳定性,更进一步提高了鼻内窥镜手术的治愈率。另外,鼻内窥镜手术还具有创伤小、术中术后痛苦小、手术效果佳及术后不易复发等优点,是目前治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉的理想方法。

4 鼻腔填塞物对手术病人的影响

术后传统的填塞材料多用凡士林纱条,虽然凡士纱条比较经济且填塞止血效果可靠,但填塞后病人局部反应重,多伴有严重的头痛、鼻腔胀痛、溢泪、脑缺氧等症状。另一方面,凡士林纱布条对鼻粘膜刺激大,不利于粘膜恢复,且抽取也有剧烈的疼痛感,有的甚至发生晕厥[1]。因此,病人十分痛苦。随着生物材料和技术的发展,新型填塞材料不断推出。如艾氟隆止血海棉(Afolon),无痛止血海棉(lvalon)的临床应用[2],大大减轻了病人的痛苦。这类材料的优点是:材质柔软,无刺激性,可剪开使用,膨胀后对四周压力均衡,且有促进上皮细胞生长的作用,止血效果好,病人痛苦轻,鼻粘膜损伤小,防腐抗感染能力强,因其吸水性强填塞时可以注入抗生素及激素,减轻创面炎症,促进伤口愈合,并可做较长时间填塞,取出时因较凡士林纱条细滑容易一次性取出,避免了凡士林纱布抽取时造成的二次损伤及出血,虽价格较高,但病人易于接受,是目前较理想的鼻腔、鼻窦手术填塞物,值得临床推广。

5 鼻内镜手术的常见并发症

鼻内镜手术的优点显而易见,但并发症的风险并不比传统手术方式降低太多,常见的并发症有:(1)颅内并发症:包括颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤等。(2)眶及眶周并发症:视力障碍、眶内血肿或气肿、眼球运动障碍、泪道损伤等。(3)鼻内并发症:术腔粘连闭塞、窦口闭锁、出血。(4)全身并发症:发生率极低,主要是感染中毒性休克综合症、哮喘发作、恶性高热、局麻或全麻导致的心律失常及死亡。

6 减少并发症的措施

(1)熟练掌握各鼻窦的解剖位置和关系,尤其注意术前通过CT、MRI、内镜检查等手段了解各种解剖变异;了解各种并发症的发生率、严重性和发生机理。(2)正确掌握适应证和选择合理术式,熟练掌握鼻内窥镜的手术技巧,术中精确定位,避免损伤血管和其他结构。(3)研究表明术前合理应用抗生素可减少术中疼痛和出血;掌握术中出血的处理方法,始终保持术野清晰是避免并发症的又一关键。(4)手术时不要遮盖患者的双眼,以便随时观察眼部情况,防止眼部并发症。(5)及时换药和术后随访是防止鼻腔粘连的重要措施。

7 鼻窦炎的术后护理

鼻窦炎手术不仅需要手术医生技术娴熟,而且需要充分的术前准备和严密的术后护理。加强术后护理是提高治愈率预防复发的重要环节。尤其是术后门诊复查,及时发现并处理已开放窦口再次粘连,乃预防复发巩固疗效的重中之重。

7.1 心理护理

术后因鼻腔填塞、局部黏膜充血、水肿、疼痛而影响呼吸、睡眠,依据病情向患者解释膨胀止血海棉在手术中作用及优点,放置时间,消除顾虑,增强患者战胜疾病的信心。

7.2 病情观察

严密观察患者全身病情变化及鼻腔渗血情况,填塞的膨胀海绵或止血纱布有无松脱,鼻腔填塞物若自行脱出,立即报告医生处理,遵医嘱给予抗生素和止血药物治疗,积极巡视病房,注意用药后反应,严格遵守无菌技术操作规程,预防感染。

7.3 并发症的观察及护理

由于鼻窦解剖部位毗邻关系复杂,手术易产生并发症。因此,术后应严密观察病情(特别是48h内),注意观察有无并发症发生。若发现下列情况,提示发生术后并发症,应及时通知医生:术后鼻腔有少量血水样物流出是正常的,若观察到鼻腔或口腔分泌物中有新鲜血液或有频繁的吞咽动作,则提示有出血可能;术后如果有眼睑瘀血肿胀、眼球突出、眼球运动障碍、视力下降、直接或间接对光反射异常,提示可能有眼眶、眶内、视神经损伤;术后如果有剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征伴有发热(体温38℃以上,排除手术吸收热)等,则提示颅内感染可能;若发现患者填塞纱条取出,鼻腔有清亮液体流出,低头时加重,提示有脑脊液鼻漏,护理上应嘱患者取半坐半卧位,绝对卧床休息,低盐饮食,禁止擤鼻和避免剧烈咳嗽及鼻腔滴药。

7.4 口、鼻护理

保持鼻部清洁、湿润,鼻部冷敷48h,以达到减少出血、消除水肿、减轻疼痛的目的。手术48h协助医生逐步抽出鼻腔填塞物,及时清除术腔凝血块和纤维渗出物,保持术腔通畅,防止鼻腔黏连。1%麻黄素滴鼻收敛鼻腔,通畅引流减轻局部水肿;抽取填塞物2～3d后,配合医生冲洗鼻腔鼻窦,观察冲洗出的分泌物是否有脓血和淤血,由于鼻腔填塞致切口疼痛,患者对鼻腔换药有一定恐惧,因此换药前要向患者解释,说明换药重要性及大概过程,换药过程可能出现不适及配合,换药过程中要与患者交流,以分散注意力,嘱患者头稍后仰,张口呼吸,身体勿动,口腔内血液轻轻吐出等,以消除患者恐惧心理,使医生换药顺利进行,换药后指导患者正确滴鼻、喷鼻、鼻腔冲洗方法,并卧床休息1～2h。每天早晚做好口腔护理,同时予替硝唑或聚维酮碘漱口液漱口,3～4次/d。

7.5 出院指导

出院前应教会患者正确的滴鼻和自我护理方法,提醒其按时复诊,若有鼻塞加重、流脓涕、切口出血情况随时就诊。术后5～6周鼻窦内分泌物仍较多,应连续鼻腔冲洗4～8周。术后2～3个月后,每周复诊1次。术后3个月为疗效维持阶段,之后复诊时间应维持1～2个月1次。保持情绪稳定,生活规律,清淡饮食,大便通畅,同时要适当休息,参加力所能及的锻炼,增强体质,预防感冒,避免打喷嚏,防止鼻腔出血。

8 结语

鼻窦炎是鼻科的常见疾病,在规范的保守治疗无效后应选择鼻窦手术。鼻内镜手术具有照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无瘢痕、痛苦小,彻底切除病变又保留正常组织和结构等优点,克服了传统鼻窦手术方式的缺点,使临床治愈率由传统手术方式的40%～50%提高到85%～90%[3],是目前鼻窦炎外科治疗主流手术方式。手术的关键是解除鼻腔和鼻窦口引流和通气障碍,手术过程不但要求医师熟练掌握内镜下的手术操作技巧,充分的术前准备和严密的术后护理也是提高治愈率预防复发的重要部分。尤其是术后门诊复查,及时发现并处理已开放窦口再次粘连,乃预防复发巩固疗效的关键。

[1]刘红,孙献芳,孙桂玲,等.艾氟隆止血海棉与凡士林纱条用于鼻腔、鼻窦手术后止血效果观察[J].护理研究,2008,22(2):339.

[2]巢长江,尤建强,邱建鹤.鼻内镜术后不同填塞止血材料的生物相容性[J].2007,48(11):9802.

[3]徐君.鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉围手术期的护理[J].当代护士(学术版),2009,6:42.