一般前列腺疾病治疗现状的研究进展

2010-02-10何杰苏贺靖张杰陈丹军米岩申婧王菁杨帆

中外医疗 2010年32期

何杰苏贺靖张杰陈丹军米岩申婧王菁杨帆

(天津医科大学临床医学院天津 300270)

1 急诊处理

患者常因急性尿潴留来院就诊,急性尿潴留需要及时解决,以解除痛苦而挽救生命。解决方法一般是首选用F-14号橡皮导尿管导尿,如导尿管受阻,可在肛门内肥大腺体之下,缘以手指向前,推压导尿管之顶端,使导管顶端抬起,则可插入膀胱。大量潴留尿液不可快速一次放空。调节导管深浅,固定留置引流,同时可开始向内分泌素治疗。

2 非手术治疗

指性激素的治疗而言,前列腺肥大症病因既与性腺内分泌紊乱有关,人们相信性腺内分泌的治疗应获得良好效果在这方面的情况如下。

2.1 雄性激素的治疗

1935年至1958年期间曾有Walther等人推荐雄性激素治疗前列腺肥大以后,Menllner指出雄性激素的作用主要在于增加膀胱肌肉的张力。Enfedznier的经验总结认为雄性激素对早期前列腺肥大有一定的疗效,对晚期患者无效,Greissman认为雄性激素对纯肌瘤性的前列腺肥大有效,对腺性肥大无效。Jackot的经验是对超高龄76～86岁以上患者有良好的疗效,对75岁以下的患者效果则很差。总之雄性激素治疗前列腺肥大有很多选择条件,故未能得到广泛的推广应用。

2.2 雄性素及雌性素合并应用治疗

用雄性素和雌性素以3∶1的比例治疗,本病结果可使膀胱张力增强,前列腺亦有所缩小。Gloss用丙酸睾丸素5～10mL加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症,观察3个月～4年20例有显著进步。Kanfman用丙酸睾丸素25mL加雌性素1.25mg,每周3次,治疗6个月,28例中残余尿减少者15例,腺体缩小者14例,无一例增大。看来联合应用2种激素比单用雄性素的效果好。

2.3 雌性素治疗

大量的临床经验证明,应用雌性素治疗前列腺肥大症可得到良好的效果。国内蓸晨涛在1959年报告,用女性素治疗本病的经验是80%有良好的效果。王历耕在1962年报告,用雌性素治疗本病的效果是75%。国外有Topchan于1951年报告用Synestrol治疗前列腺肥大244例76.2%。得到良好的效果,其后又治疗103例,82%效果良好,Synestrol的用量是40～60mg肌注2个月为1个疗效。Ende治疗17例前列腺肥大并发尿潴留患者,用Premerin静注治疗一时期后均得到痊愈,经随诊1年以上,16例未有复发目前应用女性素治疗前列腺肥大已为广泛采用的方法。

2.3.1 α受体阻滞药人类的前列腺和膀胱基底部都含有α1肾上腺素能受体,Forray等指出,前列腺对相应的激动剂有收缩反应性,前列腺和膀胱颈的收缩主要通过α1受体亚型来调节,α受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状,根据受体选择性和其半衰期,α受体阻滞药可以分成几种类型。

酚苄明和哌唑嗪是非选择性的α受体阻滞药,它们在缓解症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大,并且缺乏选择性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要,大剂量应用并不会提高疗效,反而会增加不良反应,常见的不良反应有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。

Roehrborn等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进行随机双盲对照实验，结果表明这几种代表药物安全有效有关，α受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。

2.3.2 5α-还原酶抑制剂非那雄胺是一种5α-还原酶抑制剂，它可以阻止T向DHT转化，这类药物主要作用于前列腺上皮，可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效(前列腺体积缩小20%)至少需要6个月时间。

Gormley等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究证明非那雄胺安全有效且疗效持久稳定。然而，Boyle等发现症状的改善只见于前列腺明显增大的患者(>40mL)。不良反应有性欲减退射精量减少勃起功能障碍。

2.3.3 联合治疗有关联合5α还原酶抑制剂和α受体阻滞药联合治疗LUTS/BPH的研究—美国国立病院一项超过3000例、长达5年半的研究所得出的结论:5α-还原酶抑制剂能使急性尿潴留的发生率和外科干预率下降，α受体阻滞药对症状的改善明显，联合治疗能达到最佳效果，联合治疗的指征是前列腺体积≥31mL，PSA≥1.6ng/mL，IPSS≥20，Qmax≤10mL/s。其他关于联合治疗的实验正在进行中。

2.3.4 植物类药物治疗在欧洲，将植物或植物提取物作为药物使用治疗BPH由来已久。在美国为了迎合患者的需求，这种疗法也流行起来。常用的几种植物药有:锯棕榈、非洲臀果木树皮、紫锥菊和非洲马铃薯根、花粉提取物、白杨树叶、植物类药物的作用机制目前尚不清楚，其疗效和安全性也没有经过多中心随机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用普适泰(舍尼通)，部分患者取得较好的效果。

3 外科治疗

3.1 经尿道前列腺电切术(TURP)

是最多采用的手术方法，95%的前列腺切除术可在内镜下进行。在持续硬膜外麻醉或腰麻下手术，术后留院观察1～2d即可。TURP在降低症状评分提高尿流率方面优于任何微创手术。许多人认为TURP与开放性手术比较,术后再发率和病死率较高,这可能与接受TURP治疗的患者比接受开放性手术治疗的患者年龄较大、合并症较多有关。接受TURP治疗的患者有些属高危患者。接受TURP的患者术中发生前列腺包膜穿孔可出现尿外渗，更严重的由于低渗灌注液的大量吸收可引起高血容量和低钠血症而发生TURP综合征(TURS)。TURS的临床表现包括恶心、呕吐、意识模糊、高血压和心动过缓。手术时间如超过90min，发生TURS的危险性就大大增加。TURS的治疗以利尿为主，严重病例可使用高渗盐溶液。术后并发症有出血尿道狭窄和膀胱颈硬化。75%患者术后出现逆行性射精，5%～10%的患者发生阴茎勃起功能障碍，尿失禁的比例为1%。

3.2 经尿道前列腺电气化技术(TUVP)

为第2代内镜切割技术。Kaplan等首先开展这一手术。除用槽状滚球代替传统的电切环外，此操作技术采用标准的前列腺电切镜，高强度电子流使组织汽化蒸发，在前列腺尿道部形成通道。因为汽化装置要缓慢通过前列腺尿道部，而汽化的深度仅为1次标准电切的1/3，所以手术时间比TURP要长一些，其疗效仍需长期实验结果来评估。

3.3 经尿道等离子切割(PKVP)

它是2000年开始的第3代内镜切割技术。用生理盐水作介质避免TURS的发生。该技术有切割和止血双重功能，切到包膜时有凝滞感，可减少包膜切破的机会。双极回路切割止血效果良好，低温操作可减少热损伤的程度，避免闭孔反射，减少勃起神经损伤的发生。

3.4 经尿道前列腺切开术(TUIP)

伴中重度症状且前列腺体积小的患者常出现后联合增生(膀胱颈抬高)。此类患者采用前列腺切开术疗效较好。该方法手术时间短且并发症比TURP要少。尽管有报道说术后25%出现逆行性射精，但患者的手术效果与TURP相似。手术方法就是用Collins刀在5点和7点位置切开，切口从远离输尿管开口的位置向外延伸至精阜位置。

3.5 开放性前列腺切除术

前列腺太大不易通过腔内手术切除时，就必须选择开放性手术治疗。“太大”是一个主观意义上的判断，根据手术医生TURP的操作经验而异，腺体超过60g时通常应考虑开放性手术。当患者合并有膀胱憩室，膀胱结石或膀胱内合并其他病变时，首选开放性前列腺切除术。

4 腔内热疗

4.1 激光治疗

有关前列腺激光治疗的技术很多，早期常用的激光源有两类:钕-钇铝石榴石和钬-钇铝石榴石激光。该治疗方法汽化效果较好，不止血、时间短术、后几乎不冲洗、留置尿管时间，短患者术后2d即可恢复正常工作和生活。对高龄高危患者尤为适用。但该激光仅对软组织有效不能用于腔内碎石。

4.2 微波治疗(TUMT)

微波热疗(TUMT)通常经尿道置入导尿管施行，同时要置入冷却装置来减轻高温对尿道黏膜的损伤。TUMT是一种安全易为患者接受的治疗方法，并发症较少。随着技术的改进，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成为一种替代其他疗法的重要技术。

4.3 射频治疗(RF)

目前还没有设计良好的实验，还不能证明其远期效果和有效时间，RF治疗远不能取代TURP，只能作为一种补充治疗，选择时应当慎重，不要以手术效果不佳的代价换取较高的安全性和较少的并发症。

4.4 经尿道前列腺针融技术(TUNA)

这项技术不适用于膀胱颈和前列腺中叶增生的治疗。治疗后，患者的主客观排尿症状可以得到改善。但如上所述，仍需要长期的随机对照实验来评价其疗效。

4.5 高强度聚焦超声技术(HIFU)

此方法也属于热疗技术。治疗区与非治疗区界限分明，中间仅有5个细胞层作为过渡，膀胱颈和前列腺中叶增生不宜采用此技术。虽然临床实验显示它对改善症状评分，提高尿流率有一定的效果、但远期疗效尚待观察。

5 电化学治疗

该法有别于腔内热疗，前者是化学现象，后者为物理现象。利用电解电离使接触治疗电极部位组织发生一系列生化变化，使组织受损、坏死脱落、尿道恢复通畅。治疗过程中没有温度变化，术后不形成瘢痕。

6 尿道支架

在膀胱镜引导下把有记忆功能的钛合金支架置入前列腺窝来保持前列腺部尿道通畅通。常置入4～6个月后尿道黏膜覆盖支架。Kemppaine用加压性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列腺尿道。热敏性支架含有钛锝热敏生物相容性材料，几秒钟可扩张至最大直径，拔除时不会造成损伤。一般用于不能耐受手术或麻醉预期寿命有限的老年患者。