四逆散加味临床应用举隅

李杨,王兵,周亚滨

(黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

四逆散出自《伤寒论》,由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药物组成。具有透邪解郁、疏肝理气之功效。治疗由于气机不畅,阳气内郁不能外达四肢,而出现的热厥轻证。方中柴胡味薄气升,疏肝解郁而透达阳气;枳实味苦主降,破气散结而宣通胃络,一升一降,气机调畅。白芍药、甘草制肝和脾缓急益阴,药虽 4味而临证加减应用,疗效显著。现将本方加味的临床应用举例介绍如下。

1 心悸

王某某,女,67岁,2008年 6月初诊。阵发性心悸1月余,每次发作可持续 2～8h,经本地医院诊断为“阵发性室上性心动过速”。发病时烦躁易怒,烘热汗出,口苦咽干,乏力,舌尖边红,苔薄白,脉弦数。诊为心悸,证属肝郁气滞,心阴亏虚。治以疏肝解郁,滋阴清热。方用四逆散和生脉饮加减:柴胡 15g,炒白芍15g,枳壳 15g,太子参 15g,麦门冬 15g,五味子 15g,黄芩 15g,菊花 15g,枸杞子 20g,焦栀子 15g,甘草 15g。水煎服,4剂后症状缓解。守方续服 8剂,诸症基本好转,未再复发。

按 :《伤寒论 》云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”是因阴邪内郁,气机不得宣畅所致的。该患者之心悸,则因肝郁气滞,气遏胸中所致胸气不畅,扰动心神而致,同时兼有心阴亏虚之象。故采用四逆散和生脉饮加减,标本兼治,收效甚速。

2 眩晕

刘某某,女,52岁,2008年 4月 7日初诊。主诉头晕,头胀,恶热,时有烘热汗出,烦躁易怒,乏力,腹胀,大便干,舌紫,脉弦。血压:180/90mmHg。来诊之前在当地医院就治,诊断为高血压病。给予五种降压药物治疗,效果不理想,每遇情志刺激血压增高。平日最好血压 160/80mmHg。诊为眩晕,证属肝阳上亢,肝脾不调。治以平肝潜阳,调和肝脾。方用四逆散和天麻钩藤饮加减:柴胡 15g,炒白芍 15g,枳壳 15g,天麻 15g,钩藤 15g,石决明 15g,川牛膝 10g,焦栀子 15g,黄芩15,百合 15g,火麻仁 15g,甘草 15g。水煎服,4剂后症状缓解。守方续服 20剂,诸症基本消除,口服两种降压药物,血压可控制在 120/80mmHg。

按:经云:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝属木,为厥阴风木之脏,体阴而用阳,性喜条达而恶抑郁,主生主动,故称之为“刚脏”。《素问·灵兰秘典论》说:“肝者,将军之官,谋略出焉。”如思虑太过,或忧郁恼怒,则肝阴暗耗,风阳生动,上扰清空,发为眩晕。故对肝病眩晕之治疗,当以调肝为主。故方用四逆散和天麻钩藤饮加减,使肝气条达,眩晕自去。

3 五更泻

蔡某某,女,64岁,2008年 1月 4日初诊。主诉每日黎明之时,少腹重坠,坠迫即泻,时刻难忍,泻后即快,有时连续 2～3次,曾多次就诊,给予温肾阳方药治疗不效。面色萎黄,烦躁易怒,纳呆,脘胁不适,气短乏力,每因情志不畅出现胸闷气短,善太息,舌淡紫,脉弦。诊为五更泄,证属肝脾功能失司。治当疏肝健脾,升清降浊为法。方用四逆散加减:柴胡 20g,炒白芍15g,枳壳 15g,葛根 15g,合欢花 30g,郁金 15g,山药15g,炒白术 15g,党参 15g。水煎服,4剂后症状缓解。守方续服 10剂,诸症基本消除。

按:“五更泻”亦名晨泻,指黎明前泄泻,以黎明前腹部冷痛或胀痛,肠鸣即泻,泻后则安为特征。一般认为由脾肾阳虚所致,故又名肾泻,脾肾泻。如《医学三字经》:“脾肾泻,近天明;四神服,勿纷更。”故五更泻的临床治疗,多以四神丸,真人养脏汤化裁。但结合临床实际,我们发现五更泻并非独为脾肾阳虚所主,肝气乘脾亦可导致五更泻的发生。肝主疏泄,具有升发条达之性,既可助中焦之运化,又能调脏腑之传导。若情志失调,忧郁伤肝,则肝失条达,肝气乘脾,正如《内经》所云:“气有余,则乘其所胜而侮其所不胜。”正值寅卯肝旺之时,肝气凌脾,肝气下迫,而出现肝旺乘脾(木横克土)或脾虚肝乘(土败木贼),导致脾气下陷,五更作泄。此乃肝郁犯脾,脾失健运所致。故用四逆散加减疏肝健脾,效果显著。

四逆散常用于治疗心律失常,心脏神经症,高血压病,肋间神经痛等中医辨证属于阳郁厥逆或肝脾不和者,病机关键为阳气郁遏。肝脾同居中焦,脾的运化失常,肝气不升则气血运行受阻,阳气不能敷布而不达四末,故病人可觉手足不温;若致气机升降失常,脉络拘急,血行不畅,则见心悸;脾失运化,清气不升,浊气不降,加之多有肝木克脾之象,则可见腹痛,泄利下重。在临床中其辨证要点多为心悸,胸闷,两胁胀痛,烦躁易怒,烘热汗出,口苦咽干,舌红或紫,脉弦滑或弦细。不必悉俱。方以柴胡疏肝解郁,枳实降气、行气,两药配伍一升一降,共调肝脾之气机。芍药则可入血分,枳芍配伍可助血行,血行可载阳气达四末。甘草甘平,炙则安中,能调和诸药。诸药合用,为宣达郁滞,疏肝理脾之良剂。临床实践表明,以四逆散为基本方进行加减,对诸多肝脾不和的病证具有较好的疗效,值得进一步推广应用。