近6年来60首痤疮专用方用药规律探讨

李秀玉,王晓静

(海军总医院,北京 100037)

痤疮系毛囊、皮脂腺结构的慢性炎症性皮肤病,临床表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等,好发于面、背、胸等部位,属毁容性皮肤病,不仅造成病损局部的不适,更重要的是因影响容貌而易引发心理损害。目前治疗痤疮的常用药物有维 A酸(外用、内服)、抗生素(外用、内服)等,疗效尚可,但都存在着一定的副作用。中药治疗痤疮疗效明显、副作用少,颇受患者青睐。笔者就 2002～2007年间发表在专业期刊的痤疮专用方 60首进行分析,以期找出处方用药的规律,供临证之参考。现将分析结果报告如下。

1 文献入选条件

①2002(包括 2002年,下同)以来公开发表在专业期刊上的的学术论文;②治疗方法采用单一中药内服法,未合用其它外用或内服药物;③有明确的治疗例数、疗效及疗程记录;④有确切的治疗药物记录。

共选择符合上述要求的文献 60篇。经统计,该60篇文献分布在 44种不同的专业期刊中,文献的作者分布在 22个省、自治区的 47个县、市,因此,应该说该 60篇文献涵盖地区广,在我国痤疮的中医中药治疗方面具有代表性。

2 用药分析

2.1 治疗效果 60篇文献中共治疗痤疮患者 5652例,疗程与治疗效果见表 1。

从表 1可以看出,中药治疗痤疮效果颇佳,有效率及治愈率均达到了较高的水平,与公认的、治疗痤疮有良效的异维 A酸类药物的疗效相当或更好[1],而副作用较之明显减少。从文献报告的副作用看,5652例患者中无 1例因不适而中断治疗,偶见一过性腹泻或食欲欠佳,都很快(3～5天内)消失,从化验检查看,部分文献治疗前后进行了肝、肾功能、血常规等化验,均未发现异常。

表1 例数与治疗效果一览表(±s)

表1 例数与治疗效果一览表(±s)

2.2 疗程 该组病人平均疗程达(34.31±16.17)天,此点值得我们关注。痤疮为慢性皮肤病,起效相对较慢,医生对患者的教育很关键,应瞩病人切不可急于求成,要耐心等待疗效的出现。依笔者个人经验,治疗一般在 2周左右开始起效,取得明显效果往往需要 4～6周,囊肿、结节型者需要 12周甚至更长的时间才能达到理想的效果。另外,取效后还应适当巩固治疗,以防骤然停药病情反复。

2.3 用药情况 60首方共用药物 126种,每味药物平均应用次数为(5.39±7.77),标准差大于均数,说明 126种药物应用次数极为不均,相对集中在某些药物上。由分析可知,最常用的前 12味药物使用次数为(25.92±6.13)次,而应用次数最多的前 3味药物黄芩、甘草、丹参应用次数分别达 39、33及 30次,其中仅用 1次的药物有 54味之多。126种药物应用次数分布情况见表 2。

表2 药物应用次数一览表

60首痤疮专方中应用超过 18次(≥30%)的前12味药物见表 3。进一步分析这些药物,发现其中绝大部分味苦(味苦者 66%)性寒(性寒者 83%),主入肺胃二经(约 60%)。苦能泻火,寒能清热,故治法以清热解毒、凉血活血、清泻肺胃居多。以药测证,痤疮病机当以热毒蕴结、血热血瘀、肺热郁滞为主,此与《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》痤疮由“肺热熏蒸,血热郁滞肌肤”而成及《外科正宗》的“粉刺属肺,总皆血热郁滞不散所致”不谋而合。另外,应用最多的前 10味药物中,包含了《医宗金鉴》治疗痤疮专用方枇杷清肺饮 6味药物中的 3味,即枇杷叶、甘草(生)和桑白皮。枇杷清肺饮创制已近 300年,至今仍为治疗痤疮的常用方,久用不衰的主要原因应归功于其较好的疗效。

2.4 药物用量 在辨证选药准确的前提下,确保疗效的另一个重要因素是药量,即所谓“药物用对,药量用足,疗程用够,疗效满意”。用量过大不仅会增加患者的经济负担,且会增加副作用,而反过来,用量过小,又难达满意的治疗效果,因此选择合适的剂量成为关键。从用量角度分析,前五味药物依次为白花蛇舌草、生地黄、丹参、蒲公英、金银花,均超过 15g· d-1,其中白花蛇舌草更多达(24.12±7.55)g·d-1。该 60首专方主要药物的用量情况值得我们临证时参考和借鉴,详见表 3,图 1,图 2。

表3 前 12位药物情况一览表

图1 前12味药物用药次数图

图2 前12味药物平均日用量图

2.5 加减用药情况 60首专方中,多数为辨病用方,药方固定无加减。约 1/5为主,适当加减。通过分析,主要加减规律如下:①依皮疹加减:皮疹红赤者加丹皮、赤芍、紫草;皮疹硬结、日久不消者,加角皂刺、浙贝母、夏枯草、穿山甲等;脓疱为主者,重用蒲公英、金银花、连翘、白花蛇舌草、紫花地丁;皮肤油脂多者,加茵陈蒿、山楂、鱼腥草、陈皮、太子参等;②依整体状况加减:如女性患者月经稀发、经量偏少者加益母草、当归、鸡血藤等;经期延迟者,加牛膝、三棱、莪术、桃仁、红花等;经前加重者加女贞子、旱莲草等;便干者,加大黄、芦荟、炒莱菔子等。

2.6 与 6年前用药情况比较 6年前魏辉[2]曾对 100首痤疮专方的用药情况方进行了统计,本文结果与之高度一致。二者前 12味和前 20味药物中,分别有 9味(75%)和 18味(90%)相同。此情况表明,2001年(魏氏统计的文献为 2001年 9月之前)以前与 2002年以来 6年间中医治疗痤疮用药变化不大,这也从一个侧面肯定了这些药物的疗效,可以说,正是因为这些药物治疗痤疮效果满意,故而才能久用不衰。

2.7 常用药物抗痤疮机理的现代研究 目前,已知痤疮的发病机制主要有皮脂腺功能亢进、皮脂腺导管角化异常、毛囊皮脂腺单位中微生物(主要是痤疮丙酸杆菌——P.acnes)的作用及炎症反应 4个方面。P.acnes可诱导机体的免疫反应和局部炎症的发生,是痤疮发病中的重要环节。前 12味药物中,现代药理研究证明,丹参、连翘对 P.acnes高度敏感,黄芩、金银花中度敏感[3],而另一项研究亦证明[4],丹参、黄芩、蒲公英有较强的体外抑制 P.acnes的作用,抑菌浓度为31.25mg·mL-1,效果远远大于治疗痤疮常用的红霉素、四环素等抗生素。甘草有类肾上腺皮质激素样作用及抗炎、免疫抑制作用。白花蛇舌草有很强的抑制皮脂腺分泌的作用[5],此外,尚能增强肾上腺皮质功能而抑制炎症反应[6,7]。目前,已知雄激素作用过强在痤疮的发生、发展及持续状态中起了重要作用,而研究证明,蒲公英、丹参、白花蛇舌草有降低雄激素水平、升高雌激素水平的作用而又无性激素的副作用。可见,常用的前 12味药物不仅切合中医有关痤疮的病因病机,且从现代医学角度分析,可多靶点、多环节起效,故成为临床医生最常选用的治疗痤疮的药物。

3 存在的问题

3.1 疗程 60篇文献中,疗程在 2周以内者有 5篇。痤疮为慢性疾病,疗程太短难以取得满意的效果。根据个人经验及该 60篇文献的统计分析情况看,疗程以不短于 6周为宜,结节囊肿型者还应适当延长疗程,以确保疗效。

3.2 痤疮消退后的巩固治疗 该 60篇文献中无一提到痤疮消退或痊愈后巩固治疗的问题。临床发现,如骤然停药,相当一部分患者病情会出现反复。个人经验,可以将治疗有效的方药制成水丸或蜜丸继续服用,约 20～30g·d-1,即方便服用又可以节省费用,可以起到巩固疗效的作用。或中药治疗收效后,以外用药如维 A酸类外用制剂间断应用以预防复发。

3.3 色素沉着问题 痤疮消退后往往留有色素沉着,俗称“痘印”,尤以结节囊肿型者明显。色素沉着的消退大约需要 3～6个月的时间,医患对此均应对此有正确的预期。

3.4 科研设计及统计处理 60篇文献中虽然总体治愈率、有效率较高,但诊断标准不一,疗效的判断多数仅为简单的治愈或有效百分率计算,统计学处理应用较少,因此结果的科学性、可信性受到影响。临床报道类文献居多,实验类和前瞻性研究类文献偏少。

4 讨论

随着生活水平的提高,人们越来越重视自身的仪表仪容美,故近年来因痤疮就诊者的患者呈逐年上升的趋势。从上述分析可以看出,中医中药治疗痤疮优势明显,不良反应极少,显示出良好的前景。目前,临床治疗仍以汤剂为主,汤剂虽有加减灵活、个体化治疗的优点,但口感差,煎服不便。今后的重点,一方面要加强科研设计,提高临床研究的水平,筛选出更加合理高效的配方,另一方面,积极研制开发治疗痤疮的新型中成药,以方便患者,满足临床需要。

[1]严丽华,涂均成.异维 A酸在皮肤科门诊应用的临床分析[J].现代医药卫生,2006,22(4):541.

[2]魏辉.100首痤疮专方的用药分析[J].中国美容医学,2002,11(1):19-20.

[3]黄畋.48种中药对痤疮丙酸杆菌的抑菌作用[J].中华皮肤科杂志,1992(5):307.

[4]吴小红,刘瓦利,于勇.中药蛇丹方及其构成生药对痤疮丙酸杆菌的抑菌作用[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2003,2(4):222-224.

[5]关启文.白花蛇舌草治疗痤疮[J].四川中医,1991(1):35.

[6]丘元正,闫丰东,王永彬.清热活血饮治疗寻常痤疮 106例[J].实用中医药杂志,2002,18(6):9.

[7]洪文.六味地黄汤加减治疗痤疮 60例临床观察[J].中医药学报,2008,36(2):59-60.