柴芩承气汤治疗急性胰腺炎经验

陈 鸣

(成都中医药大学附属绵阳医院，四川绵阳621000)

《伤寒论》中大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤对急性胰腺炎等急腹症的治疗具有指导意义［1］。柴芩承气汤乃大承气汤加柴胡、黄芩，亦可视为大承气汤与大柴胡汤的合方或衍生方，是近年来治疗急性胰腺炎的效方之一［2］。

1 柴芩承气汤的特征

1.1 大柴胡汤的特征

大柴胡汤方中柴胡清轻，善于宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达;柴胡与枳实为伍，疏利少阳，通腑降气，可疏通胆胃之气;柴胡与黄芩相伍，可和解少阳;黄芩与大黄为伍，荡涤瘀热，清泻胆胃，可通下腑实热结;大黄与枳实为伍，可内泻热结，利胆止痛;佐以生姜、半夏，可运脾燥湿，和胃止呕。诸药合用，清疏通降并举，湿热瘀结同去，共奏和解攻里、泻热利胆之效，可用于少阳阳明并病、胆胃腑实热结之证。

《伤寒论》曰:“呕不止，心下急，郁郁微烦。”此乃大柴胡汤证的主症。《金匮要略》云:“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”指出了大柴胡汤证为可下之实证，因而裴永清［3］认为此为名符其实的少阳病兼里实之候，故大柴胡汤之治偏重于阳明;同时也表明了大柴胡汤证的病位以心下为主，疼痛拒按、心下痛应当指的是腹痛［4］，乃胆热犯胃、气机失调所致。张再良［5］认为，“呕”说明热结在里，而此处的热为胃部的热和膈部邪正相争产生的热，柴胡恰恰可以使膈热外出，黄芩则可以助柴胡清膈热，使邪达膈外。《金匮要略》言:“舌黄未下者，下之黄自去。”可见大柴胡汤证还应有舌苔黄。

1.2 大承气汤的特征

大承气汤为寒下之剂，《伤寒论》中有关该方的论述达19条。该方原用于阳明腑实热结重证、少阴津枯燥热结实证、阳明实热刚痉证、热厥证等，而后世医家多沿用该方治疗具有阳明腑实热结、痞满燥实的各种热病。古今通下之剂多在该方基础上化裁加减，柴芩承气汤即为此列。大承气汤证按脏腑辨证，病位在肠;按气血津液辨证，属气滞津伤;按八纲辨证，病性属于实热［6］。方中大黄苦寒降泄，泻热通便，为君药;大黄攻下，寒热虽去，燥热犹存，故芒硝作为臣药，咸寒入阴，润燥软坚，通利大便，与大黄合用，咸寒苦降，相得益彰;实热内阻，腑气不通，则见痞满，六腑以通为用，胃气以降为顺，故以厚朴、枳实为佐使，苦辛通降，行气除满，破气消痞。

2 柴芩承气汤治疗急性胰腺炎的辨证思路

2.1 辨证要点

首先辨明病因。急性胰腺炎证属中医学“腹痛”、“胰瘅”、“脾心痛”、“结胸”等范畴。该病多由嗜酒，恣食肥甘，暴饮暴食，或情志不畅、怒气伤肝，或湿热蕴结、肠腑传导失司、肝胆疏泄失常等所致，通常以胆源性胰腺炎居多。

其次辨明病位和分型。该病为少阳阳明合病，病位多在肝胆与胃肠，多为病邪引起肝气郁结，湿热内蕴，肝气横逆犯胃，脾胃失调导致脏腑传导失司，临床上常分为肝胆湿热和脾胃实热两型［7］。湿热是急性胰腺炎的主要病因之一。肝胆湿热型临床常表现为腹痛拒按，发热，大便不畅，小便短赤，面目发黄，舌红，苔黄、厚腻，脉滑数;治宜清热利胆，通腑泻下。脾胃实热型临床常表现为腹痛痞满，疼痛剧烈，发热，口苦咽干，小便短赤，大便不通，舌红，苔黄燥，脉滑数或弦数;治宜清热攻下，行气开结。

最后辨明虚实轻重。急性胰腺炎在本为虚，在标为实。早期病邪在气分、营分，气机郁滞或阳明腑实证虽燥实可见，但无痞满之证，为轻症;若病情进一步发展，病邪入血份、脏腑，痞满、燥、实、坚俱在，气阴暴伤，热深厥深，耗血动血，为重症。

2.2 辨证遣方用药

急性胰腺炎的治疗应遵循个体化原则，针对性要强。柴芩承气汤临证化裁应有所侧重。热重，加金银花、连翘;呕吐重，加竹茹、法半夏;湿热重，加茵陈、栀子、龙胆草;血瘀重，加延胡索、赤芍、川芎、丹参;食积重，加莱菔子、焦三仙;有瘀块形成，加三棱、莪术。《医宗金鉴》在大承气汤的方解中特别指出:“必审四证(痞满燥实)之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服;邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”下法同时，慎用苦燥，虑其伤阴已愈加引起人们重视［8］。中西结合，顾及患者体质，攻补有度，及时调整，中病即止，实为上策。

3 病案举例

患者，男，49岁，2009－10－26初诊。主诉:上腹部绞痛，伴恶心呕吐、畏寒发热26 h。患者1 d前聚餐饮酒后骤发上腹部绞痛，伴恶心呕吐、恶寒发热，继之腹胀难忍，逐渐加重。现症:上腹满痛、拒按，身热，口渴，尿赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数。血常规检查示:WBC 11×109/L，中性白细胞82%，血淀粉酶980 U/dl(Somogyi法)，尿淀粉酶 2 040 U/dl(Somogyi法)。B超、CT检查均提示:胰腺肿大，散在密度不均，边缘不清，胰周积液。西医诊断:急性重症胰腺炎。中医诊断:胰瘅，证属肝胆湿热。治宜清热利湿，疏肝利胆，泻热通腑。给予柴芩承气汤加减，处方:柴胡 12 g，黄芩 15 g，金钱草 20 g，大黄15 g(后下)，芒硝 15 g(冲)，枳实12 g，厚朴12 g，莱菔子20 g，白芍 12 g，延胡索 15 g，赤芍 20 g，川芎12 g。水煎，1 d 1剂，先行中药灌肠，1次100 mL，1 d 3次;同时静脉滴注丹参注射液和生脉注射液，并给予胃肠减压、抑酶、补液、抗感染、营养支持等治疗。治疗2 d后，发热减退，腹痛减轻，大便通，排出较多黄色稀便，但仍时有腹胀、恶心欲吐，苔薄、黄腻，脉滑数。将上方中大黄、芒硝减量至12 g，去金钱草，加白术10 g、半夏10 g、砂仁10 g，改为胃管注入中药，1次100 mL，1 d 3次。治疗3 d，腹痛消失，矢气多，腑气畅，腹胀微，稀便1 d 4～5次，舌质略暗红，苔薄白，脉弦滑。改为中药口服，上方去芒硝、莱菔子、半夏，将大黄改为酒大黄6 g，加山楂15 g、丹参10 g、玄参12 g、石斛10 g。服药3剂，诸症悉除，纳食、二便可，舌苔薄白，脉弦。血常规复查示:血、尿淀粉酶均正常。CT检查提示:胰腺较前明显缩小，胰周积液消失。

按 中医学认为，急性胰腺炎与饮食不洁、饮酒、蚘虫内扰、外邪侵袭、情志失畅有关，以肝、胆、脾、胃功能失常为主要病机。该病多为气机郁滞、湿热蕴结、血行瘀阻、中焦宣泄不利、腑气不通所致，治疗时应以益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下为基本原则。本例患者辨证为肝胆湿热蕴结，少阳枢机不利，升降失司，阳明腑实，肠腑不通;治宜清热利湿，疏肝利胆，泻热通腑;给予柴芩承气汤临证化裁。方中大黄、芒硝峻下热结;枳实、厚朴破壅滞，消痞满;柴胡、黄芩疏肝利胆，清热解毒;金钱草利湿利胆;赤芍凉血清热;延胡索、川芎活血化瘀;莱菔子消食，行气除胀;白芍缓急止痛。然通里攻下不宜过猛、过速，亦不宜通泄过度，应适可而止，故采用柴芩承气汤灌肠、胃管注入、口服3步骤疗法［9］，适时停用芒硝、减量大黄、顾护正气和养阴至关重要。

4 小结

柴芩承气汤在急性胰腺炎治疗中具备了大柴胡汤和大承气汤的共同特征，大柴胡汤证为可下之实证，治疗偏重于阳明;大承气汤所主之证，痞满、燥、实、坚俱备，病各虽异，然肝、胆、脾、胃功能失常为其主要病机。柴芩承气汤是治疗急性胰腺炎的效方之一，其辨证思路在于辨明病因、病位、分型及虚实轻重，注意辨证遣方用药。采用该方治疗急性胰腺炎时应遵循个体化原则，临证化裁加减，攻下有度，慎用苦燥，防其伤阴，顾护正气。

［1］张肇达，严律南，刘续宝.急性胰腺炎［M］.北京:人民卫生出版社，2004:123－126.

［2］薛平，黄宗文，郭佳，等.早期应用柴芩承气汤治疗胆源性重症胰腺炎的临床研究［J］.中西医结合学报，2005，3(4):263－265.

［3］裴永清.伤寒论临床应用五十论［M］.北京:学苑出版社，1995:109－113.

［4］李远胜.大柴胡汤病机新探［J］.陕西中医，2009，30(11):1 505.

［5］张再良.读解伤寒［M］.北京:人民卫生出版社，2007:435－437.

［6］陈潮祖.中医治法与方剂［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2009:362－364.

［7］陈鸣，刘惊涛，任纪均.中西医结合治疗重症胰腺炎［J］.中国中西医结合外科杂志，2006，12(4):88－90.

［8］卢秀鸾，吴明志，贾锡莲.论大承气汤［J］.天津中医药大学学报，2009，28(1):4 －5.

［9］陈鸣，刘惊涛，黄国强.中医益活清下法结合西医治疗重症急性胰腺炎的研究［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(23):2 863－2 864.