方证相关的用方原则探析

2010-02-10张均克

中医研究 2010年11期

张均克

(江汉大学医学院，湖北武汉430056)

从辨证论治的角度来看，“方虽来自古人，药必出于己手”。无论多么优秀的方剂，要实现对具体患者的卓著疗效，都有赖于用方者的匠心独运。盖因如此，历代医家都十分注重用方的变化。

1 方之既成，全在乎用

《医学源流论》曰:“用方之妙，莫如加减，用方之难，亦莫如加减。”所谓加减，就是变化用方，对成方运用的知常达变。可见用方的实质就是方剂的变化。制方有定规，用方有法度。《伤寒杂病论》对用方之通变早有记载。《汤液本草》曰:“或以伤寒之剂改治杂病，或以权宜之料更疗常疾，以汤为散，以散为丸，变宜百端。”此实乃用方变通之滥觞。清代医家雷丰著有《时病论》，记载“成方须益损”专论，主张“医者必须临证权衡，当损则损，当益则益，不可拘于某病用某方，某方治某病，得能随机应变，则沉疴未有不起也”。清代医家吴仪洛强调，用方一要切于时，二要切于病，他认为“方有宜古不宜今者，设起仲景于今日，将必有审机察变损益无已者”，并告诫“医贵通变，药在合宜，苟执一定之方，以应无穷之证，未免实实虚虚，损不足而益有余，反致杀人者多矣”。然而，用方之变化又要遵循一定规矩与法度，加减化裁绝非随意取舍，凑合处方。清代医家徐灵胎言:“能识病情与古方合者，则全用之;有别症，则据古法加减之;如不尽合，则根据古方之法，将古方所用之药，而去损取益之。必使无一药之不对症，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣!”他在《医学源流论》中总结到:“总之，欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方前所陈列之症皆合，更与方中所用之药无一不予所现之症相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方。”可以看出徐氏在此提出的用方之论有三个层次:一是用全方，不作任何加减，其条件是两个相合，即方证相合和药证相合;二是加减用方;三是另择一方。从徐氏用方之论可略窥前人对用方变化所持的基本准则。

2 方剂要素，方证相关

一首合格的方剂应具备6 大要素:组方药物的味数、剂量、配伍关系(君臣佐使的结构关系和体现治法的功能关系)、剂型、用法以及它所要主治的病证。亦即［1］:成方都是针对某一具体的疾病制订的。从方剂学的发展历史看，方剂诸要素的出现是有先后的，早期的方剂要素很不完整，但是纵览历代方书，所载方剂有两项内容是必不可少的，那就是药物组成和主治病证，反映了有方以来人们的一个共识:方乃治病之方，方证不可分离。方剂所主治的疾病是方剂创制的目的和运用的目标，没有适应症的药物组成算不上方剂，任何改变方剂要素的因素也必然会改变方剂的功效。从方剂内涵要素看，在用方过程中进行加减化裁时必须做到方证相关。

唐代学验具丰的大医学家孙思邈是第一个提出“方证”名词的人。他以方证同条对《伤寒论》进行编次，按方证比附归类，各以类从。如桂枝汤法57证，方5 首;麻黄汤法16 证，方4 首;青龙汤法4 证，方2 首;柴胡汤法15 证，方7 首等。诊病疗疾，检方证相符而用之，简便易行，有利获效［2］。徐灵胎经30 年临床研究，“不类经而类方”，将仲景113 方进一步归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12 类，各类主证中，先出主方，随以证论，以方类证，证从方治［3］。当代学者在此基础上提出的方证相关、方证对应或方证相应等概念，进一步强调了方证不可分离的逻辑关系。所谓方证相关，是指一个方剂内的药物及其配伍关系与其所针对的病证之间，具有高度的针对性和关联性［4］。这一概念不仅是对方剂学本质特征的高度概括，也是制方用方应遵循的首要原则。临床运用成方时，要充分考虑到目前病证与原方证之间的相关程度，方随证变，随症加减。正如唐容川所云:“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药。”(《金匮要略浅注补正》)仲景的不少方剂本身就制订了明确的加减法，如本为发汗解肌、调和营卫主治太阳中风表虚证的桂枝汤，临证应用时则根据病情的不同兼夹证而进行相应的加减变化:若见项背强痛者，加葛根(桂枝加葛根汤);喘者，加厚朴杏仁(桂枝加厚朴杏子汤);下后脉促胸满者，去芍药(桂枝去芍药汤);微寒者，去芍药加附子(桂枝去芍药加附子汤)。上述用方的变化都是在桂枝汤主证未变的情况下，随兼症不同而进行加减。后世正是从这些方剂的加减变化中认识到仲景遣方用药的经验和辨证论治规律的。遵循方证相关的用方原则，就要求做到方剂与证型诸要素之间的丝丝入扣。辨证一经明确，确定了证型的病机和相应治法并选择合适的主方之后，就必须依据病势之缓急、病情之轻重、病程之久暂、病位之高低内外以及病性之寒热虚实等因素来进一步加减变化，或因势利导，或引经直达，或丸者缓图，或改丸为汤。如九味羌活汤之服用方法就是依据病势缓急和治疗目的而定的，若急汗则热服并以羹粥投之，若缓汗则温服而不用汤投之;又如理中丸治脾胃虚寒证，也有丸法和汤法两种剂型用法，此类一方之二用，都是为了更加切合病情、更好地做到方证相关。

明代张景岳在《景岳全书·新方八略引》中提出的“因方”概念，是对方证相关理论的发展，他指出:“凡病有相同者，皆可按证而用之，是谓因方。如痈毒之起，肿可敷也;蛇虫之患，毒可解也;汤火伤其肌肤，热可散也;跌打伤其筋骨，断可续也，凡此之类，皆因证而可药者也。然因中有不可因者，又在乎证同而因不同耳。盖人之虚实寒热，各有不齐，表里阴阳，治当分类。”可见景岳的“因方”概念有两个层次，一是病同而证不同，即同病异证者，要因证用方;二是证同而因不同，即同证异因者，当按因用方。异病同治和异证同治的内在依据就是证的相同，而景岳的因方属于证同因不同，则用方必须体现“同证异治”，这才是方证相关，表明同只是相对的，异才是绝对的。方证相关的用方原则要求医者在“同治”用方时，要根据病因、证因之异而进行加减变化。如当归四逆汤原系仲景为厥阴病(手足厥寒、脉细欲绝)而设，若用于治疗血虚寒凝之月经不调而痛经者，常需加川芎、乌药、香附;用于治疗冻疮之已溃者，则应酌减桂枝、细辛。方证相关的用方原则是动态的。由于很多疾病如内痈、时役温病、皮疹等在发生发展的不同阶段，其临床症候及病机有明显不同，即便是无明显传变特点的疾病，也存在正邪消长的不同，因而不可执滞一方于全程，必须根据不同阶段的病机特点分期用方、次第而进，方显出用方法度。机体状态是用方必须考虑的另一个重要因素，根据“从化”学说原理，患者的体质禀赋往往决定疾病发展的方向及症候类型，正邪相搏表现出不同的病理生理状态，而不同的病理生理状态往往对方药的反应有所不同，所呈现的功效也不同。因此，方药的功效并非只是方剂内药物的整合，而是方药、病邪与机体三者之间相互作用所表现出来的综合效应。前人观察到桂枝汤有汗可止、无汗可发的双向功效，也是视机体当时的病理生理状态而定。五苓散对正常机体的水液代谢无明显影响，而对水肿患者有利尿作用，且在一定范围内随病势的加重而增强药效。

3 同方异证，异同求之

历代方书中都有一方主多病或多证的方剂，比如肾气丸，仲景云:“妇人病……转胞不得溺……但利小便则愈，宜肾气丸主之。”又云:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”转胞和消渴主症截然相反，病因和病机也颇多不同，如何分析和运用这些方剂也是值得研究的。从制方要素来看，这类方剂在组成上往往存在多种功效;从机体因素来看，也往往是患者在体质、年龄、性别、人种、个体禀赋方面存在较大差异，或者病理状态不同，对于此类情况，一方面注意异中求同，同中变异，把准病机;另一方面通过调整配伍方中药物来控制方剂的功效方向。以炙甘草汤为例，仲景治心悸，外台治肺痿，孙思邈治虚劳，一方可主3 病证。异病同治的基础在于3 者有着气血阴阳不足、津涸燥淫的共同病机，但是3 者的病位不同、病机侧重点不同、病理状态也不尽相同。因此，同为炙甘草汤用方，加减变化是不同的，心悸者乃心脉失养、心不藏神，需加枣仁、柏子仁，甚或龙齿、磁石以助养心安神定悸，此时该方功效为通阳复脉;肺痿者阴伤肺燥为甚，又当酌减桂枝、生姜、清酒，以防温药耗阴劫液，此时该方的功效为滋阴补肺。吴鞠通对温病后期热灼阴伤之身热面红、口干舌燥、脉虚大证，采用炙甘草汤去参桂姜枣加白芍，有滋阴养血、生津润燥之功，名为加减复脉汤，与炙甘草汤(又名复脉汤)虽同名“复脉”，但在功效特点上有温凉通敛之不同。对于出现阴虚动风者，则又相继加入牡蛎、鳖甲、龟板以及五味子、鸡内金等，从而分别形成了一甲、二甲、三甲复脉汤及大定风珠等滋阴熄风的系列方剂。