缺血性脑中风的血压管理与外环半暗带的关系1)

杜秀民,林 璐,侯芳霖,陈 燕

局灶性脑缺血后脑缺血半暗带可分为内环半暗带和外环半暗带。针对无溶栓条件的病人应积极救治外环半暗带,通过积极的血压管理,利用气血失调的理论,确认半暗带和了解其产生及演变机制,维持缺血脑组织的血流灌注,尽量满足外环半暗带的基本需求,使其外环半暗带的时间窗延长及容积扩大,减少不可逆性损伤部分。对指导临床治疗具有非常重要的意义。

1 半暗带

1.1 定义及功能 在缺血性脑中风缺血中心部的周围存在着被称作半暗带(penumbra)的区域。这只是因缺血而致的功能障碍,而尚未出现细胞坏死的部分,如脑血流很快恢复,即可免除细胞死亡。因此,在脑梗死急性期使缺血周围的半暗带区不陷入梗死是非常重要的。最近,Hossmann[1]提出一个更广的定义:缺血半暗带是指能量代谢保存而血供受抑制的区域。Hakim[2]从临床干预治疗方面将缺血半暗带定义为“基本上可逆”的缺血组织。目前普遍认为,局灶性脑缺血的组织损伤,其时间过程可设想为两种明显不同的情况:脑血流量(CBF)严重降低[＜10 mL/(100 g◦min)～15 mL/(100 g◦min)]的缺血区,即缺血中心,发展至不可逆损伤的速度相当快,在1 h或更短的时间内;CBF下降较轻[15 mL/(100 g◦min)～35 mL/(100 g◦min)]的周边缺血区,其发展至不可逆性损伤的速度较慢,需经数小时甚或1 d。因此,根据CBF的水平可以确认缺血半暗带。

1.2 脑缺血半暗带的影像学变化 在脑缺血半暗带的界定中,有3个关键的参数:功能损伤的血流阈值、形态损伤的血流阈值以及可逆损伤对某一较低血流值可耐受的时间[3]。虽然在临床研究中精确测定以上参数困难较大,但伴随高技术检测设备的应用,目前已有许多方法将半暗带以影像学的形式表现出来。

1.2.1133Xe增强CT扫描 在缺血性脑血管病的诊断中CT检查是首先的、最重要的诊断步骤。50%的病人在6 h内可出现局灶低密度、基底节模糊、局灶性脑肿胀和MCA高密度征,可用于预测卒中预后。氙气CT(Xe-CT)在扫描时,通过病人吸入含氙气的混合气体,可获得脑部各区的脑血流值和图像。Xe-CT研究发现,rCBF为 35.4 mL/(100 g◦min)时,功能障碍可恢复;rCBF为17.3 mL/(100 g◦min)时,进展型卒中;缺血1 h～6 h后,严重的缺血中心的 rCBF为 6 mL/(100 g◦min)。因此,Xe-CT将半暗带界定为:围绕缺血中心的,rCBF在7 mL/(100 g◦min)～20 mL/(100 g◦min)的狭窄的组织[4]。

1.2.2 磁共振成像(M RI) 灌注M RI(PW-M RI,PWI)和弥散MRI(DW-M RI,DWI)的应用,可以在缺血发生后的几小时内检测到正在发展的损伤。DW-M RI的监测指标为水的表观弥散系数(ADC);PW-MRI应用含 Gd的造影剂动态监测CBF、脑血容量(CBV)和Gd的平均通过时间(M TT)。在常规M RI显示缺血改变之前显示异常或用作功能成像。但不能对灌注参数进行精确定量。研究发现,当ADC进行性下降时将发生较大梗死灶,而ADC高于特定某数值时,损伤可恢复,因此,DWI可被用于确定半暗带:因为异常ADC出现在ATP被完全耗竭之前的边缘区,故认为DWI损伤的边缘区即为半暗带的组成部分[5]。结合T2加权像,ADC的变化可以区分梗死区和半暗带组织。PWI变化先于DWI,与DWI结合,可检测缺血超急性期的变化。据此,缺血半暗带被定义为:围绕异常弥散中心的弥散正常而灌注减少的组织。即Ga团M TT延长73%、相对CBV降低29%的区域;DWI研究则用rCBF降至对侧的37%、rCBV降至对侧的47%来区分半暗带于梗死中心[6]。尽管仍有不足,但DWI与PWI结合已成为确定半暗带的最迅速的方法,为选择治疗和评价预后提供可靠资料。

2 中医对血栓病的诊治

血栓病作为一个交叉学科,日益被临床学者所重视。血栓病与中医学的血瘀证有很多共性,在临床上均发生在多种疾病的不同阶段,在实验室检查上常表现为凝血、纤溶、血小板功能、血管内皮细胞系统功能等指标的异常。中医学中虽没有血栓病一词,但从历代医书记载来看,很早就有一些血栓性疾病的症状描述。如《内经》载有:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。此类似于心肌梗死的症状。《内经》还提到虚邪偏客痈疽篇所述发于足趾,名曰脱疽,其状赤黑,死不治,不赤黑不死,不衰,急斩之,不则死矣。与血栓闭塞性脉管炎的晚期临床表现一致。由于这一类疾病均由血脉运行不畅,停滞凝聚或者是血行失度,血脉不通所致,而用活血化瘀类药物治疗有较好疗效,故后世医学将这一类疾病归属于血瘀证范畴。吉中强认为气血失调贯穿于多种血栓性疾病的发展过程中,从而出现血瘀的共同征象。气血在生理上密切相关,在病理上亦相互影响[7]。《素问◦调经论》曰:“气血不和,百病乃变化而生”,强调了气血失调是人体疾病产生的重要病理基础,故有“百病皆生于瘀”之说。瘀血的基本病机是阻滞,导致瘀血的根本还在于气病,认为不论气虚、气滞、气逆、气陷、气闭均可引起血的亏损与逆乱,而瘀血则是其病理产物,反过来又将导致气的虚损与逆乱。吉中强治疗血瘀证重视理气活血,提出“化瘀必先理气”的治疗措施。使调气在理血之先,补气在养血之前,更好地发挥化瘀作用[7]。

3 急性脑卒中的血压管理

3.1 脑血流自身调节功能 在身体各脏器,即使有一定程度血压的变化,也存在着一种为保持一定的脏器血流量的血管调节机构,即所谓自身调节。脑也存在着同样的机构,正常血压者平均血压如在60 mmHg～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),则脑血流量可保持一定的稳定。当血压一旦超过自身调节的上限,或下降到下限,脑血流量则出现血压依赖性地增减。在高血压者,两限阈值都偏向于血压高侧,脑动脉硬化者只要不是极高度,由于长期适当地降压,亦可改善自身调节。但在病理状态下,如在脑缺血区等因自身调节机能破坏,如果血压下降,则脑血流量将随其比例而进一步减少。

2.2 血压与脑灌注 脑灌注取决于局部脑组织代谢的需求,并且通过自动调节功能而独立于全身血压,除非血压极低或极高。慢性高血压伴随灌注/压力曲线右移,因此在血压较高时能够维持脑灌注。急性缺血性卒中或脑缺血时,脑血管调节功能受损,局部(特别在缺血半暗带)脑灌注,变得依赖于全身血压。还不清楚卒中后脑血管调节功能如何恢复。原先存在的高血压和其他危险因素破坏的血管床可能进一步受到脑缺血或外部压力的破坏,这一解释似乎是合理的。对于自动调节功能受损的卒中病人,如果血压低于自动调节范围,就可能出现低灌注[8]。

2.3 卒中病人早期高血压的处理 美国卒中学会卒中委员会(ASA)缺血性卒中病人的早期处理指南认为[9],尽管严重的高血压可能是治疗的指征,但是还没有资料确定必须紧急治疗的高血压水平,除非舒张压＞120 mmHg或收缩压＞220 mmHg,才实施降压治疗,而且应谨慎进行。最好应用容易静脉输注和对脑血管扩张作用非常小的非口服药物,如拉贝洛尔;有些病例必须静脉输注硝普钠来控制血压。有时也可用口服药物,如卡托普利或尼卡地平来治疗,但应避免舌下含服钙拮抗剂,如硝苯吡啶,因为它可快速吸收导致血压急剧下降。

2.4 急性脑卒中血压的变化规律 对发病24 h内的100例脑卒中病人进行观察[10],发现入院时血压无论是什么病型均呈高值,即使未用镇静剂和降压剂,于10 d内均能自然回降。其血压下降的方式,入院时血压越高降压幅度越大,其动摇和下降度于第4天后变小。脑卒中急性期血压上升的原因考虑为基础疾病的高血压和升压中枢受刺激、应激等交感神经系统的过度反应。有相当一部分病人在安静、抗水肿治疗、呼吸、消除不安状态等措施后,可呈现显著的血压下降、脑卒中急性期,与反应性血压上升的同时,可发生种种的脑循环动态变化,即不仅在病灶部,其周边部的半暗带领域和远隔部亦有脑血流量减少,出现脑血流自动调节功能的障碍,受损的脑血管CO反应性低下等。不注意或过度的降压将导致脑血流量的血压依存性低下,结果给半暗带领域带来不可逆的危险。对脑卒中急性期血压上升,原则上不降压,从保持缺血周边部的血流观点看,最好的对策是防止急剧的血压下降,要等待数日至1个月内血压自然下降。

2.4 外环半暗带的确认可指导临床治疗 气血在生理上密切相关,在病理上亦相互影响。《素问◦调经论》曰:“气血不和,百病乃变化而生”,强调了气血失调是人体疾病产生的重要病理基础,故有“百病皆生于瘀”之说。瘀血的基本病机是阻滞,缺血性中风后半暗带气血失调严重,出现气滞血瘀,首先是身体自身的血气调整,使人体气机上升,可以等同于应激性血压增高,而利于血行以利于外环半暗带的血供。在中医治疗上也积极提倡提气、调气与活血化瘀相结合治疗缺血性中风。在实验性卒中研究中,常以能否减少梗死体积来评价某一疗法是否有效,事实上就是能否挽救半暗带使之不发生不可逆损伤。由于大部分缺血性脑中风病人都得不到溶栓治疗或不符合溶栓条件,所以应摆脱只有溶栓才能救治半暗带的概念,把半暗带重新分为外环半暗带和内环半暗带。把救治半暗带的思路转移到挽救外环半暗带上来,最大限度地减少梗死体积。由于外环半暗带与周边脑组织在血供上密不可分,应用积极的血压管理来满足外环半暗带的基本需求,使其治疗的时间窗延长及容积扩大,以减少不可逆性损伤部分。首先,应遵循缺血性卒中病人的早期处理指南,对应激性、有脑保护作用的血压增高严格执行降压原则,不能轻易使用降压药物,还要克服医生、家属及病人的恐惧心理,等待其自然下降。除非合并心力衰、主动脉夹层、急性心肌梗死、急性肾衰,需要紧急降压治疗者。其次应避免一切对血压有影响的药物及因素、避免一切可导致盗血现象的药物及因素。还应密切关注病人的血容量,保证病人的基本需求,危重及吞咽困难的病人应在24 h～48 h内鼻饲,尤其应关注伴有糖尿病的60岁左右的女性病人。在诊治急性脑卒中的过程中还应遵循个体化的治疗原则,针对不同的情况需采取不同的措施。随着对缺血半暗带发展病理机制的进一步认识,可以研究出更多的有效方法,这些方法的合理组合必将能安全、有效地改善缺血性脑中风病人的功能恢复。

[1]Hossmann KA.Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia[J].Ann Neurol,1994,36:557-565.

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