多原发癌（六重癌）1例

任 静，李 学

（中日友好医院 中医肿瘤科，北京 100029）

患者女性，64岁。2009年11月20日因乙状结肠癌术后17年8个月、胆总管癌术后17年、膀胱癌术后16年5个月、输尿管癌术后13年4个月、子宫内膜癌术后5年10个月、左肾盂癌术后15d来我院就诊。患者1992年3月始左下腹阵发性疼痛，稀便，伴里急后重，后进行性加重，外院经肠镜取活检病理诊断为乙状结肠癌。9月在该院行乙状结肠癌根治术，术后病理诊断:乙状结肠高分化腺癌，侵透深肌层，部分达浆膜层，淋巴结转移（0/12）。术后恢复良好。

患者1992年11月无诱因出现巩膜黄染，腹部CT及B超均提示胰头部占位性病变。行血管造影诊断为总胆管下端肿物性质待查。1992年12月行胆总管下端、胰十二指肠切除术，术后病理诊断:胆总管下端低分化腺癌，侵及胆总管及十二指肠全层，胰管广泛转移，胰头周围淋巴结转移（6/8），胆囊为慢性炎症改变。术后黄疸迅速消退，身体恢复如常。

1993年6 月发现左下肢浮肿，盆腔CT提示:左肾积水，左输尿管积水扩张。膀胱镜检查发现膀胱内靠左输尿管开口处有一带蒂肿物，约0.5cm×0.6cm，活检病理诊断为膀胱癌。1993年7月行经尿道膀胱肿物切除术，术后病理诊断:膀胱移行上皮细胞癌，分化Ⅰ级～Ⅱ级。1992年10月始在我科共行全身化疗5个疗程 （曾用化疗药长春新碱、足叶乙甙、环磷酰胺、5-氟脲嘧啶及丝裂霉素等，常规用量）、免疫治疗2个疗程、膀胱灌注化疗（噻替哌）5个疗程及中医药辨证治疗。

1996年7 月出现间断血尿，复查膀胱镜发现输尿管下段距管口1.8cm处可见大小约1cm×1.6cm肿物，即行输尿管下段肿物切除术及输尿管原位再植术，术后病理诊断：输尿管下段多发性乳头状移行细胞癌，分化Ⅱ～Ⅲ级。此后定期复查。

2003年12 月患者出现阴道出血，色鲜红，量少，刮宫后病理诊断:（子宫内膜）高分化腺癌。于2004年1月13日行子宫及双附件+大网膜切除术，术后病理诊断:（子宫内膜）高-中分化腺癌，内膜样癌，侵入浅肌层（约2mm）;双侧宫旁未见癌。PR（+），ER（+），腹水癌细胞（－）。临床诊断:子宫内膜癌术后，Ⅰc期，术后坚持中药及免疫治疗。

2009年10月10 日体检时B超及CT均发现左肾盂占位性病变，11月5日行腹腔镜左肾盂癌根治术，术后大体标本见肾盂切面内充满菜花样肿物，3.5cm×3cm×2.5cm。术后病理诊断：左肾盂高级别乳头状尿路上皮癌，未累及肾实质，膀胱断端未见癌；肾上腺未见特殊；淋巴结未见特殊（肾门 0/12）。 尿查癌细胞（－）。

外院手术后恢复良好。现给予注射用胸腺肽α1免疫增强治疗，中医药补肾健脾扶正治疗，全面复查未再发现恶性肿瘤迹象。患者长期生活于河南，生活环境良好，职业会计，无吸烟、饮酒等特殊嗜好，18岁时月经初潮，48岁绝经，既往月经规律，适龄结婚，育有一子二女，子女及爱人均体健。家族中同父异母兄弟姐妹中一兄50岁时及一姐52岁时分别患结肠癌，父系中一堂兄48岁患胃癌，一侄40岁患肝癌，均已病逝。

讨论 多原发癌是指同一个体单个或多个器官同时或先后发生2种或2种以上原发性恶性肿瘤，又称多重癌、重复癌等。两癌间隔时间＜6个月称为同时性多原发癌（synchronous carcinoma，SC），＞6 个月称为异时性多原发癌（metachronous carcinoma，MC）。 诊 断 标 准 沿 用 1932 年Warren和 Gates制定：即（1）每一肿瘤都是恶性肿瘤；（2）每一肿瘤有各自的病理形态；（3）彼此排除互为转移或复发。

多原发癌的发病率约占确诊恶性肿瘤患者总数的0.4%～10.7%[1]。查阅国内外文献，二重癌报道较多，鲜有六重癌报道。重复癌的发病高低顺序为消化系统、头颈部、肺、乳腺等。第2原发癌的发病顺序也有一定规律[2]：（1）同系统多见；（2）临近部位多见。本例患者所患6种癌均经病理确诊，第1与第2原发癌、第2与第3原发癌符合SC诊断，后4种癌符合MC诊断，相继出现消化系统癌、泌尿系统癌，印证了多原发癌同系统多见的规律。

多数学者认为:多原发癌的发病原因有[3]：（1）遗传基因异常：多有家族史，本例患者4位父系亲属罹患恶性肿瘤可能与基因异常相关，如抑癌基因P53、错配基因MMR的基因突变等；（2）机体免疫缺陷：第1次患恶性肿瘤后，致癌因素长期作用于机体，使之对肿瘤的易感性增加。已有文献报道证实[4]，癌症患者患第2原发癌的机会比正常人患第l原发癌的机会要高11倍；（3）医源性因素：放射线作用及某些化疗药物如烷化剂、拓扑异构酶抑制剂等可引起白血病的发生。

多原发癌的预后与每种癌的病变部位、病理类型、病情分期、患者的卡氏评分、基础疾病、免疫功能相关，MC患者的生存率优于SC，且两癌间隔时间越长预后越好[5]。本例患者肿瘤病史近18年，各肿瘤均获根治术治疗，后4种癌为MC，间隔时间分别为3年、8年和5年。患者坚持中西医结合治疗，故而生存期较长。

治疗中应注意鉴别新的癌灶是转移癌、复发癌还是重复癌。转移癌预示病情进展，病情晚期，大多给予姑息治疗，患者预后较差；而重复癌治疗与单发癌相同，早期发现即可行根治术，患者预后较好。据报道[6]，2次原发癌常在治疗后3～15年内发生，其中以3～5年内发病率最高。因此强调肿瘤患者应按时检查而非按需检查，通常在确诊后1年内每3个月复查1次，2～5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次，确保及时发现新病灶。

[1]梁存河.58例多原发癌临床分析[J].国际外科学杂志，2009，36（6）：397-398.

[2]张洪波，吴德华，曹小飞，等.多原发癌128例临床分析[J].蚌埠医学院学报，2007，32（3）:313-318.

[3]蔡昌豪，吴本俨.老年人消化系统多原发癌的诊断和治疗[J].中华老年医学杂志，2009，28（4）：270-273.

[4]Yilmaz A，Ertugrul M，Yagci Tuncer，et al.Multiple primary malignancies involving lung：an analysis of 40 cases[J].Ups J Med Sci，2008，113（2）：193-200.

[5]潘源，王家仓，梁寒.消化系多原发癌116例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2002，24（2）：191-193.

[6]王军英，涂彧，周菊英.异时性三原发癌1例 [J].临床肿瘤学杂志，2007，12（9）：720.