俞根初“伤寒以开郁为先”在温病治疗中的运用

刘林

(湖北中医学院，湖北 武汉 430061)

俞根初，清代浙江绍兴著名医家，著有《通俗伤寒论》，为温病学兼容派的代表医家。他认为:伤寒为病，虽然病证复杂，但究其根本乃“一气之通塞耳，塞则病，通则安”［1］。所以，“凡伤寒病，均以开郁为先。如表郁而汗，里郁而下，寒湿而温，火燥而清”［1］，而开郁的实质含义即“皆所以通其气之郁也”［1］。笔者认为，这一观点对温病的治疗具有重要的指导意义。气机升降出入是人体生命活动的基础和表现形式，温病是由温邪侵入人体，导致气机升降出入运动失常，造成脏腑功能活动的障碍或器质损伤，表现为卫气营血和三焦不同证候。所以在温病临床治疗中，根据人体脏腑气机升降出入运动的规律，选择相应的药物，“以开郁为先”调其升降，促使气机输转，常是达邪外出的重要手段。

1 邪在肺卫，辛凉轻宣

温邪属阳，蒸腾而上，有上趋之势。口鼻均为清窍而居于上，因之上趣之邪最易从口鼻而受。“温邪上受，首先犯肺”、“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，都指出了温病初起，邪在手太阴肺经。而肺主宣发肃降，位高脏娇，受邪则郁，由口鼻吸受之邪，入肺则闭郁肺气，致肺之宣降失常，卫阳之气敷布障碍，卫气郁滞，不能顺利布散体表，使肌表卫阳之气减弱，而出现发热，微恶寒;肺不布津，温邪伤及肺阴，则口微渴。可见卫分证的所有见证都与肺为邪郁，宣降失常直接或间接有关。所以，开郁热外达之路，恢复肺的宣降功能成为治疗的原则。为此，对上焦温热病，常用轻、苦、微辛流动之品，以达上焦之高位，宣散肺卫郁热，拨动气机，恢复肺之宣降，透泄无形之邪。常选用花、叶、梗之类:如金银花、连翘、桑叶、菊花、杏仁、前胡、桔梗、芦根等，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的思想。

2 痰热壅肺，宣郁清热

邪在肺卫不解进入气分，肺之宣降失司，津液不得正常输布，则留而为饮，热邪炽盛，肺气壅滞，津液不布为热灼成痰而成痰热壅肺之证。表现为高热，喘息，舌红苔黄，脉象滑数等气分证，故治疗当用宣郁清热法，重在开宣肺气之郁闭，宣畅气机以清热化痰，不可因高热而妄投清热泄火，以防苦寒闭塞气机，不仅热不能清，反使痰热更重。临床选用麻杏石甘汤，方用辛苦温之麻黄以开宣肺卫之郁闭，意在恢复肺之宣降而非发汗，正如《本草正义》所说:“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机……”。杏仁苦温能助肺之宣降，麻杏同用，辛开而宣，苦降以行，则郁开气机宣降，邪热外达之路宣通，热散水津得以输布，加以石膏清透肺热，则痰热得除，肺气得畅。

3 热郁少阳，宣郁透热

少阳为表里气机出入的枢纽，温热之邪壅滞少阳，表里之气不得相通，表现为少阳郁证，以热郁，阴伤，热盛为基本病机特点，临床表现胸胁满闷，口苦干呕，寒热往来或高热寒战反复不解。其治疗应苦寒与辛甘寒并用，辛开郁以畅气机，疏通少阳枢机，令正气由内达外，透邪外出，苦寒在于清热泄火，甘寒在于养阴生津清热。方常用黄芩加豆豉玄参方和黄连黄芩汤，其中豆豉、郁金在于开郁宣邪热外达之路。

4 热炽阳明，辛寒清气

阳明为燥热之经，多气多血之腑，十二经之海，五脏六腑受其禀受。温邪侵入胃腑，邪正剧争，里热蒸迫，常表现为壮热、大汗、心烦面赤、口渴引饮、脉洪大而数等散漫浮热的表现。本应外达之无形邪热，虽有大汗而不能外达而解，是在于气机的阻滞，汗出而热不退，其郁在肺胃，皮毛与肌肉之间，故方用白虎汤辛凉重剂以清气热，以生石膏之辛凉，凉中有宣，宣中兼清，使热郁一开，其无形邪热便一涌而出。可见其清热之力在于向外、向上而外达，不可寒凝而使气机阻滞，热郁不能外透。正如赵氏所说:“……乃展气机以轻清，这个时候要舒展气机…不可以寒凉滋腻”［2］。

5 热结阳明，行气通腑

脾胃居于中焦，脾气主升，胃气主降，两者升降相因，气机协调，既不逆上，也不下陷，如衡器之平，才能保持其受纳运化等功能正常，而邪入中焦，必然导致脾胃气机升降失常，受纳运化等功能障碍。故历代温病学家极为重视调理脾胃气机，用药力求所宜，使升者自升，降者自降，达于平衡。热结阳明成阳明腑实证时，运用六腑以通为用的观点，重视胃与大肠之气机，用承气汤法，以荡通胃结，救胃阴，承胃腑本来下降之气，通其郁闭，和恰气机，冀顽邪蕴毒因势下泄，保证气机升降道路的通畅，则全身气机自然流布。而且，温邪易伤阴，一旦形成腑气不通，郁热内壅，则伤阴更重，并可使郁热内陷营血。因此，保持腑气通畅，对邪热外达有重要意义。而常用的方剂有宣肺通腑的宣白承气汤，清泄三焦火毒，通腑泄热的解毒承气汤，两肠同治的导赤承气汤，两少阴同治的牛黄承气汤以及增液承气汤、新加黄龙汤。

6 热入营分，透热转气

热入营分表现为身热夜甚，时有谵语，舌绛。基本病机为营分热炽，营阴受劫，邪热外达道路阻滞，气机不畅，使已入营之邪热不得外达。而要使气机调畅，营热外透，必须遵循叶天士的“入营犹可透热转气”。透热转气是有针对性地加入具有开达、宣透作用的药物，去其壅塞，以宣展气机，开营热外达之路，使以入营之热外透转出气分而解。而作为透热转气的药物要根据营分证中造成气机不畅，营热不能外透的原因而选定。

热入心包证的基本病机是热伤营阴，痰热蒙蔽心包，堵塞心窍，而有神昏谵语。其气机阻滞的原因除了热伤营阴以外，还有津液受灼成痰。因此，其治疗在清营热，养营阴的同时，必须加涤痰开窍之品，化痰开心窍以畅气机，才能使营热外透。常用的清宫汤合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等方中，就有郁金，石菖蒲，沉香，丁香等多种灵异、诸香之品，以宣通气机，调整升降，使闭锢深伏之邪热温毒从内达外，俾邪秽消，气机利则神明复。

热灼营阴证则主要在清营凉血方中配伍质轻、微辛、清气之品，取其轻清透发之性，宣畅气机，令营血分邪热透出气分而解。如清营汤中的金银花、连翘、竹叶，导赤清心汤中的竹叶、灯心，犀地清络饮中的连翘、竹沥、姜汁、石菖蒲等。竹叶在《本草求真》就有“其轻能解上，辛能散郁，甘能缓脾，凉能入心，寒能疗热”的记载。所以其辛凉散郁，以畅气机，开营热外达之路，使已入营之热外透。而对阳明热毒，气机阻滞致营热不得外透者，常用人中黄、金汁，因其皆大寒，入胃解毒而清五脏实热，宣气机开营热外达之路;对于从湿热入营者，可加花露之品，取其芳香化湿清热，宣畅气机，导营热外透。

7 邪入血分，散血以畅气机

邪入血分，血热炽盛，邪热伤阴，使血中津液亏虚，血液浓度增大，血液粘稠，粘滞不畅，气行则血行，血瘀则气阻，瘀血与邪热互结，阻滞脉络，瘀不去则热难清。故在治疗血分证时，不能一味用凉血法。虽然血热以凉血为主，但凉血之品以咸寒苦寒为主，寒凉易凝滞气机，所谓寒则涩而不流，而使血热不易清，在凉血的同时必须配伍散血之品。而散血之品，不单是活血化瘀，宣通血脉，而多具有滋养阴液的作用，而这正针对血分证阴虚血瘀的特点。只有阴液充足，则其聚可散，其流可畅，瘀去则气机调畅，便于散瘀清热，宁络止血，常用的犀角地黄汤则体现了这种配伍思想。

［1］ 俞根初.三订通俗伤寒论［M］.北京:中医古籍出版社，2002:31.

［2］ 赵绍琴.温病讲座［M］.北京:学苑出版社，2008:82.