308例重型颅脑损伤患者的抢救及护理

袁琳霞

河南叶县人民医院神经外科 叶县 467200

重型颅脑损伤是创伤外科中一种严重损伤,常由于交通伤、坠落伤、砸压伤等直接或间接暴力所致,病情重、变化快、并发症多、伤残率和病死率高,病死率达50%[1]。迅速正确的病情判断和有效的救护在抢救重型颅脑损伤患者的生命和预后中至关重要。我科2007-01～2009-12共收治重型颅脑损伤患者308例,通过密切监护,有效配合医生抢救及护理,减少了并发症,降低了病死率,提高了生活质量。现将重型颅脑损伤患者的抢救及护理介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例308例,其中合并胸、腹、四肢和其他部位伤205例;男227例,女81例;年龄4～85岁。

1.2 损伤分类和病情判断 本组病例均行头颅CT扫描,其中颅内血肿104例,脑挫裂伤98例,脑挫裂伤并颅内血肿86例,原发性脑干损伤20例。患者入院时,按格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准对其进行判定,其中3～5分107例,＞6～8分201例。

1.3 方法

1.3.1 一般治疗护理:308例住院患者均给予对症、预防感染和支持疗法,在条件允许的情况下行亚低温治疗,有手术指征者行颅内血肿清除和减压术,连续监测患者生命体征、神志、瞳孔、血氧饱和度,详细记录24 h出入液量,并做好基础护理。

1.3.2 抢救配合及护理:迅速判断伤情,采取正确的抢救程序;保持呼吸道通畅,纠正低氧血症;纠正创伤性休克,维持有效循环;严密观察病情;做好亚低温治疗的护理;营养支持。

2 结果

治愈164例(53.25%),中残和重残26例(8.44%),死亡118例(38.31%)。

3 讨论

重型颅脑损伤病情急、伤情重、变化快,且重要器官生理功能紊乱,病死率较高。根据一组重型颅脑损伤患者的死亡原因分析,因抢救不及时而死亡的病例达23%[2]。伤后2 h内为抢救病人的“黄金时机[3],因此,伤后及时处理是决定患者生命的关键,医护人员应有高度的责任心,密切配合,分秒必争,迅速判断伤情,采取果断措施,优先处理致命性损伤,在尽可能短的时间内使患者生命体征平稳。为患者康复打下坚实的基础,降低病死率,提高患者的生存质量。

3.1 保持呼吸道通畅,纠正低氧血症 重型颅脑损伤患者常伴有剧烈呕吐、舌后坠,由于患者失去了主动清理气道分泌物的能力,可因呕吐物、血液、脑脊液吸入气道造成气道堵塞,引起窒息;因气道堵塞缺氧,加重脑水肿和颅内压增高,进一步损害脑组织。因此,保证呼吸道通畅至关重要。立即清除口、鼻腔分泌物,牵出舌头,放置口咽通气管或气管插管,必要时行气管切开,呼吸机辅助呼吸。对于合并胸外伤伴血气胸影响呼吸时,迅速行胸腔闭式引流,预防急性呼吸窘迫症。通过以上措施,可改善呼吸,纠正缺氧,提高血氧分压,从而减轻脑水肿,降低颅内高压。

3.2 纠正创伤性休克,维持有效循环 ①由于开放性颅脑损伤或身体其他部位合并伤,影响有效循环。因此,要明确出血部位,及时给予临时止血、加压包扎,迅速建立两条以上静脉通道,快速补液或输血,纠正创伤性休克,维持身体各脏器需要。②重型颅脑损伤大多有原发性颅内高压,又有低血容量和外周循环衰竭;对此类患者,遵循既要纠正休克又要降低颅内高压的抢救原则。③以颅脑损伤为主的多发伤,其创伤性休克的发生率高达26%～68%[4]。有效扩充血容量是抢救创伤性休克的关键,降低颅内高压的前提是患者的收缩压必须维持在12 kPa以上;若不能及时控制大出血,应边抗休克边做术前准备,准备手术止血;急性脑组织受压形成脑疝时应边抗休克边进行开颅减压清除血肿。

3.3 严密观察病情 重型颅脑损伤初期,病情危重,且变化快。因此,应密切观察患者生命体征、意识和瞳孔,发现问题,及时告知医生处理,避免延误抢救治疗时机,影响预后。

3.3.1 意识:意识是判断伤情最可靠的指标。重型颅脑损伤患者均有不同程度意识障碍,可以通过对话、呼唤和疼痛刺激来判断患者意识障碍的程度。在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析,如昏迷-清醒-再昏迷常为硬膜外血肿的意识变化过程;若伤后昏迷进行性加重,多由于急性颅内压增高并脑疝所致;伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重;若深昏迷患者对各种刺激出现眨眼、吞咽、咳嗽等反应时,提示伤情好转。

3.3.2 瞳孔:瞳孔的变化是反映颅内压增高的重要指标,注意双侧瞳孔的大小、形态及对光反射是否灵敏等对判断有无颅内压增高及脑疝形成至关重要。重型颅脑损伤需要每15～30 min观察一次瞳孔并记录,出现双测瞳孔散大或不等大,对光反应迟钝变消失,应马上意识到病情的严重性;及时给予脱水剂减轻脑水肿,降低颅内高压;或根据情况紧急在床边进行颅骨钻孔,排出部分血液,缓解颅内压。另外,动眼神经损伤患者虽出现双侧瞳孔不等大,但生命体征平稳。

3.3.3 各系统和各脏器的监护:重型颅脑损伤并多发伤患者,隐蔽性多发伤会同时存在。创伤损伤的器官愈多,机体功能恢复愈差,功能衰竭器官愈多,病死率愈高。因此,严密观察病情,注意观察患者呼吸频率、动脉血气分析、肺功能监测,观察胃液和大便的颜色、尿液量和比重、血肌酐及尿素氮;发现异常,及时告知医生,采取措施,避免多脏器功能衰竭致病死率增加。

3.3.4 亚低温治疗的护理:亚低温(32℃～35℃)局部降温和全身降温,可以降低脑代谢率和脑耗氧量,增加脑细胞对缺氧的耐受性,减少脑血容量和颅内静脉压,明显控制脑水肿,降低颅内高压。通常机体每降低1℃,脑耗氧量与血流下降4%左右[5]。而机体在低温状态下,血液循环减慢,细胞活动降低,免疫功能被抑制,容易出现冻伤、压疮、感染及心率减慢等并发症。因此应严密观察,认真细致做好患者的基础护理,预防并发症。

3.3.5 营养支持:患者创伤早期,机体处于高分解、高动力状态,并有早期应激性消化道溃疡、高血糖等,机体对能量需求量增加,其能量需要为正常静息状态下的120%～170%,平均为142%[5]。他若伤后早期不能及时适当补充足够的热能、蛋白质及其他营养物质,可使机体免疫功能降低,伤口愈合不良,感染率增加,从而影响疾病的痊愈以及神经元的修复再生功能。因此,建立营养支持对患者的康复有重要意义,原则上补充高热量、高蛋白、高维生素,由静脉供给氨基酸、脂肪乳等,不能进食者留置胃管,以保证胃管通畅,增加营养,满足机体康复需要。

总之,通过对重型颅脑损伤患者积极有效的抢救及护理,可为患者康复打下坚实的基础,可降低患者病死率,提高患者生存质量。

[1] 江基尧,朱城,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2007:4.

[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005:397;435.

[3] 陈晓青,繆爱梅,孟湘琴.以颅脑损伤为主的多发伤一体化救治的护理[J].护士进修杂志,2008,12(23):1 127.

[4] 王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志,2004,20:1-3.

[5] 张丽娟.重度颅脑损伤患者不同营养支持途径的效果及护理对策[J].中国实用护理杂志,2009,25(7):42.