瑞替普酶治疗急性心肌梗死护理体会

李燕晖

河南漯河市中心医院护理部 漯河 462000

急性心肌梗死(AM I)是指冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死,易发生恶性心律失常、休克、心力衰竭甚至猝死,急诊开通冠脉血管可挽救患者生命。目前急诊开通冠脉血管的方法主要有急诊冠状动脉内支架置入术(PCI)和急诊溶栓,在无条件行急诊PCI时,溶栓为开通冠脉血管的有效措施[1]。我院心内科应用第三代溶栓药物瑞替普酶,急诊开通患者冠状动脉,取得良好治疗效果,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2008-08～2009-08急性ST段抬高型心肌梗死49例,男31例,女18例,平均年龄(58.15± 6.15)岁,其中广泛前壁心梗19例,前间隔心梗8例,高侧壁心梗7例,下壁右室梗15例,均行瑞替普酶溶栓。

1.2 溶栓入选标准 (1)2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2 m V,肢导联≥0.1 m V),或病史提示AM I伴左束支传导阻滞,起病时间＜12 h,患者年龄＜75岁。(2) ST段抬高性M I,发病12～24 h,仍有进行性缺血性胸痛。

1.3 溶栓排除标准 (1)既往发生出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。(2)颅内肿瘤。(3)近期(2～4周)有活动性内脏出血。(4)未排除主动脉夹层。(5)入院时严重且未控制的高血压(＞180/110 mmHg)或慢性严重高血压史。(6)目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。(7)近期(2～4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(＞10 min)的心肺复苏。(8)近期(＜3周)外科大手术。(9)近期(＜2周)曾在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

1.4 药品来源 注射用瑞替普酶,活性成分为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物,商品名瑞通立,由山东阿华生物药业有限公司生产,规格为18mg/支。

1.5 给药方法 18 mg瑞替普酶溶解于10m l NS中,2 min之内给药完毕,间隔30m in再次给药。

2 结果

2.1 临床再通指标 (1)抬高的ST段于2 h内回降＞50%。(2)胸痛2 h内基本消失。(3)2 h内出现再灌注心律失常。(4)血清CK-MB酶峰值提前出现(14 h内)。以上4条有2条符合即可判断为冠脉再通。

2.2 治疗结果 49例患者中41例冠脉再通,再通患者在2 h内胸痛症状缓解在90%以上;41例患者在2 h内ST段回落＞50%;39例CK-MB酶峰在12 h内出现;26例患者出现再灌注心律失常,再灌注心律失常包括窦缓、窦停、房性早搏、室性早搏、房速、房颤、室速、室颤;患者在第2次18 mg后发生室速1例,伴随血压下降,无阿-斯发作,及时给予150 J电除颤后转复为窦性心律;窦性心律由85次/m in;下降至45次/m in 1例,给予阿托品静推后心律上升至75次/m in;血压由120/80 mm Hg下降至60/40 mm H g 1例,给予多巴胺静推后好转。2 d后出现消化道出血1例,给予质子泵抑制剂应用后好转。

3 溶栓护理

3.1 溶栓前护理 患者入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死后,立即送CCU病房,常规18导联心电图、嚼服300mg阿司匹林、皮下注射低分子肝素。常规心电监护、吸氧,绝对卧床,开通至少2路静脉通路,应用静脉留置针。常规血液生化分析检查,急查心肌酶谱、血凝常规,备用各种抢救药物及除颤仪、临时起搏装置、呼吸机、气管切开包。应用镇静、止痛、抗凝药物。向患者及家属讲明开通冠脉血管必要性,消除患者紧张情绪,在确认无溶栓禁忌证后,立即溶栓,做好护理记录。

3.2 溶栓后护理 (1)溶栓时瑞替普酶应为单独一个静脉通路,18 mg瑞替普酶用10m l NS溶解后于2m in之内静脉注入,30 m in后重复用药18 mg。溶栓开始后观察注射部位,避免药液外渗。(2)溶栓后密切注意患者及心电监护,观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等。备用阿托品、多巴胺、胺碘酮等抢救用药,备用除颤仪,若出现恶性心律失常合并血流动力学改变时,及时给予150 J非同步电除颤。心率低于50次/min且应用阿托品效果不佳及合并传导阻滞时,及时安装临时起搏器。出现血氧饱和度持续下降时应用持续正压通气,纠正低氧血症,若低氧血症持续不能纠正时,及时气管插管呼吸机辅助呼吸。(3)溶栓即刻、溶栓后30 m in、溶栓后1 h、溶栓后2 h行心电图检查,观察心电图ST-T动态演变过程,以2 h内ST段下降一半作为冠脉再通的指标。计算心肌酶升高及达峰时间,行胸痛4、12、16、24、48 h心肌酶监测。综合评价冠状动脉血管溶栓是否成功。(4)加强巡视,观察患者皮肤黏膜、牙龈、静脉穿刺处等有无渗血,观察呕吐物有无出血倾向。观察有无头痛、神志改变、病理征阳性等颅内出血征象。观察有无四肢湿冷、烦躁、血压下降等出血性休克征象。避免各种不必要的穿刺、肌肉注射等,若必须进行穿刺,则在穿刺后延长局部压迫止血时间。对危及生命的出血,做好输血准备。注意血液常规、尿液常规、大便常规有无异常。对既往有消化系统疾病史者常规应用质子泵抑制剂,防止消化道出血。观察患者体温有无升高,区别感染与吸收热。(5)向患者宣教冠心病基本知识,嘱患者2周内绝对卧床,清淡饮食,避免情绪激动,保持大便通畅,向患者宣教入住CCU病房的必要性,消除患者焦虑情绪,必要时应用镇静药物。

4 讨论

瑞替普酶属于第三代基因重组纤溶酶原激活物,是第二代溶栓药物组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的变异体,保留了t-PA的的溶栓特异性,半衰期为13～16 m in,较t-PA显著延长,血浆清除减慢,溶栓效率提高,有效开通冠脉血管,提高AM I患者的生存率,在无条件行急诊PCI的医疗单位可广泛应用[2-3]。本文冠脉血管开通率为84%,文献报道血管开通率为73%[4],可能与本文例数偏少有关。

在应用瑞替普酶溶栓前及溶栓后的护理中,密切注意患者血流动力学及再灌注心律失常的发生情况,具有各种恶性心律失常的识别能力,熟练应用除颤仪。严格掌握溶栓适应证及禁忌证,严密观察患者是否有皮肤黏膜出血及颅内、腹膜后、消化道、泌尿道、呼吸道、穿刺或破损部位出血,若有引起血红蛋白持续下降的出血时,及时停用抗凝药物,酌情停用抗血小板聚集药物。

AM I为临床急危重症,临床护士应严密观察、反应敏捷,掌握溶栓适应证及禁忌证,熟悉瑞替普酶应用方法及不良反应,最大限度挽救患者生命。

[1] 急性心肌梗死再灌注治疗研究协作组.重组葡激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死的随机多中心临床实验[J].中华心血管病杂志,2007,35(8):691-696.

[2] M enon V,H ar rington RA,H ochman JS,et al.Th rom bolysis and adjunctive therapy in acu te myocardial infarction:The seventh ACCP conference on an tith rom botic and thromboly tic therapy[J].Chest,2007,126(13):549-553.

[3] 瑞替普酶三期临床试验协作组.注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究[J].中华心血管病杂志, 2004,(2)3:171-174.

[4] 姚光辉.急性心肌梗死溶栓药物疗效的循证医学评价[J].心血管病学进展,2007,28:56.