脑挫裂伤术后迟发性脑水肿17例护理体会

梁继英 吴环立

河南南阳市第二人民医院脑外科 南阳 473012

回顾分析我院2001-01～2006-12我科收治脑挫裂伤术后出现迟发性脑水肿17例患者的临床资料,现将有关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例17例,男11例,女6例;年龄28～71岁,其中22～50岁3例,＞50～71岁14例;均为外伤性脑挫裂伤术后患者。

1.2 影像检查 本组病人术后2 d及2周均行头颅CT扫描,显示颅内血肿清除干净,术区脑水肿不明显或较轻,脑室、中线结构等正常;术后2周CT扫描显示术区大面积脑水肿,同侧脑室受压,中线向对侧移位,有些病人环池、三脑室显示不清,有的减压窗脑组织膨出等。

1.3 手术及治疗方法 本组病人行血肿清除放回骨瓣10例,行血肿清除加去骨瓣减压7例。及时发现迟发性脑水肿后二次手术去骨瓣减压或扩大骨窗减压5例。本组病人均延长脱水及抗组织水肿药物甘露醇、β七叶皂甙钠的应用时间,加用呋塞米,部分经济状况较好的,适当减少甘露醇用量,以人血白蛋白、血浆大分子胶体补充脱水作用。同时加强抗炎、健脑、抗脑血管痉挛、抗自由基、镇静、营养支持等基础治疗,2周后加用活血化瘀药物。

2 结果

17例患者中及时发现15例,二次手术5例,自动放弃1例。全部病例中13例因发现及时,9例完全治愈,4例生活自理,恢复部分劳动能力;4例或发现较晚或病属放弃,2例遗留部分功能缺失;2例死亡,其中1例为自动放弃。

3 护理

3.1 迟发性脑水肿的观察与处理 本组所统计的脑挫裂伤术后病人,15例于2周时出现迟发性脑水肿得以及时发现。严密观察病情变化,要力争做到一个“细”字,为抢救提供时间,为医生的诊治提供依据。具体如下。

3.1.1 意识状态的观察:本组病人11例术后意识逐渐变浅至清醒,精神状态渐好,2周后出现精神萎靡、睡眠增多、嗜睡,甚至昏迷的变化过程;4例由嗜睡、浅昏迷到深昏迷,提示颅内病变加重。

3.1.2 瞳孔的观察:瞳孔的变化是反应颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。每15m in记录1次瞳孔的大小及反应。正常瞳孔直径为2～3 mm。如有脑疝发生,可引起瞳孔扩大和固定,往往提示病情加重。因第Ⅲ对脑神经正处于小脑幕下面,如有脑疝发生,可引起瞳孔扩大和固定,往往是临终先兆。一侧瞳孔散大,意识障碍逐渐加重,说明迟发性脑水肿较重。瞳孔散大出现的早晚与迟发性脑水肿的严重程度有关,颞部的瞳孔散大出现早,额部的瞳孔散大出现较晚,值得注意的是应与用药后瞳孔变化区别。

3.1.3 血压、脉搏的观察:颅内血肿、脑疝,血压梯形增高,收缩压常升高至140 mmHg及以上,脉压差大,脉搏缓慢而有力。在颅内压增高或脑疝的早期,血压、脉搏变化不明显,脑疝中晚期变化极其显著。如果血压升高后迅速下降,脉搏弱,表示病人已近于死亡。在伴有重型复合伤或失血性休克时血压往往正常、脉搏快。临床观察应结合伤情、血容量的补充和其他体征进行判断,采取紧急措施。

3.1.4 呼吸的观察:呼吸是表现病情变化与否的重要标志,呼吸不规则是颅内压升高的表现,如出现潮式呼吸暂停或呼气大于吸气,说明病情十分危急,应采取紧急措施,如行气管插管或接同步呼吸机,应专人护理,保持呼吸道通畅,防止窒息。

3.1.5 体温的观察:高热可使机体代谢增强而加重脑缺氧,在病情恶化或临终前,可出现持续性高热,称为中枢性高热。一般药物难以降温,需冬眠加冰覆、降温毡或亚低温等措施才能奏效。本组中5例因高热后意识加深复查CT发现迟发性脑水肿,得以及时控制。

本组病人经细致的护理观察,15例得以及时发现,及时抢救处理,如二次手术、延长脱水药物应用时间、加用利尿药呋塞米等,大部分恢复良好。

3.2 护理措施

3.2.1 呼吸道的护理:因患者病情重,长时间昏迷卧床,为保证呼吸道通畅及脑部氧供[2],患者均多行气管切开术。此类患者一般情况较差,咳嗽反射差,咳痰无力,尤其是建立人工气道后,呼吸道防御功能降低,细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎,一般在术后3～5 d发生。因此,我们要求责任护士每2 h翻身拍背1次,拍背时手法要轻柔,拍背从下向上,由外向内。即使无肺部感染的每天至少也应给予吸痰2次,吸痰＜15 s。在吸痰前后加大吸氧浓度,同时生理盐水持续湿化气道或雾化吸入,每2～4 h 1次,且能保证气道内注入生理盐水,250～500 m l/d,听到有痰鸣音或血氧饱和度有变化时要及时吸痰,使SaO2保持在95%以上,病房每日用紫外线照射,以保证无菌。

3.2.2 应激性溃疡的护理:应激性溃疡的发生率40%～80%[1],多发生在重伤1～2周内。所有患者在入院后即行胃肠减压,以观察胃液颜色,有可疑时即做隐血检查,无异常时第3天即鼻饲,流质饮食请营养科配制,并加用肠内营养剂以保护胃肠黏膜,减少应激性溃疡发生。有出血时则胃管内注入云南白药或去甲肾上腺素。4例患者出现应激性溃疡均在3～7 d内治愈。

3.2.3 CSF漏患者的护理:2例患者伤后有CSF鼻漏或耳漏,此类患者要头抬高15°～30°,勿堵鼻孔或外耳道而使CSF能流出,以免引起逆行感染,2例患者在7 d内治愈,无因CSF漏而引起颅内感染者。

3.2.4 加强泌尿系统护理,保护肾功能,防止尿路感染:重型颅脑损伤患者均留置导尿管,应注意每日行尿道消毒及护理,同时注意尿液的量和颜色;注意患者肾功能(肌苷和尿素氮)的变化情况。如有异常,尽快将甘露醇减量或停用,使用其他降低颅内压方法,1例患者出现尿路感染并肾衰竭者,经治疗得到控制。

3.2.5 注意24 h出入量及电解质的变化:水、电解质及酸碱平衡紊乱是重型颅脑外伤患者最为常见的并发症,特别在急性期高血糖对患者的预后有着极大的影响,应严格执行胰岛素的用法、用量,及时复查血糖,每日按标准检查电解质及血气分析,并及时将结果反馈给医生,以便及时处理,对症治疗。

3.2.6 尽早进行功能锻炼,减少后遗症:经过治疗,多数患者的并发症基本控制,病情趋向稳定。此时可进行促醒疗法,如呼唤患者姓名,让家属、亲人与其交流,让患者听其喜爱的音乐等,另外对身体不能活动者,加强被动运动,以免出现关节强直。

4 体会

迟发性脑水肿为发病2周后,复查头颅CT仍有明显脑水肿者,称为迟发性脑水肿[3]。从本组所统计的病例来看,迟发性脑水肿多见于中老年体质较差的患者群中,患者均于病程第2周出现,提示夜班医生、护士均不可疏忽对此类患者的病情观察;密切观察病人病情变化,护理工作力争做到一个“细”字,尽可能早发现、早处理;对于脑挫裂伤术后患者应及时复查CT,了解脑水肿消退情况;治疗上应综合考虑传统脱水药物甘露醇对病人的全身损害,可交替应用利尿药呋塞米等,如经济条件允许,可考虑减少甘露醇用量,尽可能多地以人血白蛋白、血浆等胶体代替;如能发现及时、抢救及时,则预后良好。

[1] 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:上海第二军医大学出版社,1999:387-397.

[2] 袁琳霞.重型颅脑损伤病人人工气道的护理[J].中国实用神经疾病杂志,2007:10(7):145.

[3] 隋帮森.脑血管疾病——M R、CT、DSA与临床[M].北京:人民卫生出版社,1991:216.