谈谈中西医结合研究中存在的几个问题

薄化君，杨云松，刘丰

(1.国家中医药管理局，北京 100029;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

近些年来，医界人士都注意到，许多中西医结合科研课题很难得到有价值的研究成果。其中，有的课题根本就无法立项研究，有的课题在设计上不合理，有的课题研究结果得不到有意义的说明。大多数课题研究只是一味地诠释和证明，缺少创新型成果。究其原因是多方面的，但是认识错误却是一个很重要的原因。认识上走入误区直接导致判断错误，导致研究内容和方法的选择出现错误，进而影响到课题的选择和设计。而后者常常导致研究不严谨，研究结果得不到有意义说明。这又常常导致我们的实际研究结果脱离所要研究的问题，或者不能说明所要研究的问题。笔者不揣固陋，愿陈管见，请诸家指正。

1 对中西医学在结合研究中的关系认识错位

中西医结合研究，从字面意思来看，它是把中医和西医放在一起进行研究。是应该把中西医都当作研究对象或研究工具，还是应该把其中一方作为工具去研究另一方?在中西医交汇之初，有研究者试图把西医中国化后纳入中医体系，这是把西医作为研究对象，把中医作为研究工具。后来，中西医汇通时期的学者们主张中西医互相印证、互相阐释，这即是把中西医任何一方作为另一方的研究对象互相研究。中医科学化时期的主张明确指出要用西医来研究中医，这是把中医作为研究对象，把西医作为方法。建国初期，对中西医的关系认识不清。1958年之后，中央明确提出，以中医为研究对象，以西医为研究工具。当时的卫生部长徐运北还明确指出，中西医结合研究必须为现代医学增加新内容。80年代中期之后提出的中医现代化，本意是想把传统中医提高到现代医学水平，这就更需要借助现代西医学来研究中医。但是，近些年提出用中医理论指导中西医结合，建立具有中国特色的现代中医学，这似乎又把中医当作工具，把西医当作对象的意味。传统中医是经验医学，它本身与自然科学相脱离，而采用古代朴素的自然哲学语言形式来进行表述。西医学则不同，十六世纪之后，西医学已经和近代自然科学紧密联系在一起，借助自然科学的进步来发展自身，在理论表述上也采用自然科学的语言形式。随着西医不断发展，其适应范围必然逐渐扩大。而中医的保守凝固必将使它的适应能力逐渐减弱。中医和西医之间的差别已经不是同一实践和认识水平线上的差别。中医要改变这种现状，必须和自然科学相结合，而这种结合势必将传统中医引向了现代医学的发展道路上来。因此，中西医结合研究的最终结果必然是传统中医的科学内容以科学形式融入现代医学体系。换句话说，这种研究必然是以传统中医为研究对象，借助现代科学工具，为现代西医学增加新内容。近些年有学者提出中西医结合要保留中医特色，以中医理论来指导，创建现代中医药学，并且还对那种中西医杂糅的理论创新表现出极大的兴趣。这些研究行为都是试图用现代医学研究成果来为传统中医补充新内容。这种认识实际上又回到了中西医汇通时期及其以前的研究思路。

2 对能用现代科学方法研究的中医药命题判断不准

西方医学自从进入实验医学阶段后，基础和临床分离开来，从而有了独立的基础医学研究，并且随着研究的深入发展，基础医学分科越来越精细。对于西医学来讲，通常只有先研究了生理，才能理解病理，只有先查清病因，才能准确认识疾病。因此，它是遵循着由因索果、知常达变的线性思维方式发展的。正因为如此，所以西医有病因学、解剖学等分支学科。由于它的理论是借助实证和逻辑构建起来的，所以它的相关命题都可以独立研究。在西方有悠久的为科学而科学的传统和历史，但是在中医学历史上，除了对疾病临床治疗关心以外，纯粹的基础医学研究几乎无人理会。多数中医在论述理论问题时都是在为自己的临床治疗做解说和辩护。正因为中医始终都只关注临床问题，所以它的理论离不开临床。一旦远离了临床现象，理论就都会变得空洞无物。由于中医素来便对纯粹的基础理论漠不关心，造成了中医药基础理论从来没法独立发展，至今也不能独立存在。对临床先天的依附性，使得中医药基础理论研究离不开临床、生理研究离不开病理，证候研究离不开方药。试想，离开了具体的病证，风、寒、暑、湿、燥、火的医学意义还能存在吗?病因学还有独立研究的可能吗?设想，如果离开了具体的病证，该怎样研究肝主筋、肾主骨、脾主肌肉等等生理问题。脏腑本质研究、气血本质研究、病机研究等离开了证还能研究吗?而对证的研究如果离开了方药和临床又该如何入手研究呢?实验研究总要针对具体物质的，而中医的诸多命题的具体物质内涵基本都是不确定的，原因在于我们没有如同西医那样的生理学。陷入这种误区的研究项目很多见。如经络的生理学实质研究，经络的生物化学实质研究等等。因此，很多研究直接把研究方向转到了临床，希望从临床研究成果反推回生理问题。实际上中西医结合研究中，几乎所有涉及到生理问题的课题项目在研究过程中都转向了病理研究，并且都需要结合证和方药。还有大量的治法治则研究，其被试验的只是几个处方和几种药物，而对这几种方药的有限实验研究结果，并不能代表和说明某种治法的全部内容。如活血化瘀、扶正固本等治法所含的方药是相当众多的，每个方药因其物质组成不同，其实验结果的差别是肯定存在的，甚至差别极大。如何能从具体方药的有限试验结果判断整个治则治法呢?如“肾主生长”的实验研究。实际研究的只是某几个温肾益精中药对甲状腺，垂体的组织学、组织化学指标的作用，如何能从这种有限药物的研究结果中推断出“肾主生长”的结论呢?类似的问题随处可见。既然中医的基础医学研究离不开临床，那么证的研究就是不可缺少的。许多中西医结合研究都在试图寻找中医理论的现代医学根据，实际上它试图通过证与病的沟通和对话来实现。然而，病和证之间不存在一一对应关系，所以，两者根本就没法对接。如中医病机的研究、微观辨证的研究、一些相关性研究等等，试图找出中医理论对应的现代医学根据从根本上讲都是不可能的。笔者认为，这一切对中医理论命题的判断失误，根本原因在于对中医药基本理论命题内涵没有准确理解，对中医药概念、理论的特点缺少清醒的认识，所以其试验结果大多是西医早已熟知的。既没有任何新的发现，也看不出有多少新意义。

现代科学方法都有它的适用范围。科学方法只有用在研究恰当的对象上才能发挥出作用，如果用错了对象，即便是再好的方法也不能达到预期目的。对中西医结合研究来说，现代科学方法(如实验、分析还原方法)的引入本身对于中医发展而言是有意义和价值的，但是，由于对方法的适用范围和对象不加分析，导致了很多研究的不成功。如前文中提到的气血学说研究、脏象学说研究、病机研究等等，这些研究课题是否可以借助实验和分析还原方法来研究呢?回答这些问题之前，我们有必要简单介绍一下这两种方法。实验方法是为了突破人的肉眼观察局限，深入广泛查找事实证据而采用的一种方法。分析还原方法是要把复杂问题还原为简单问题进行研究。这种简单和复杂之间一定存在逻辑联系。文艺复兴后，西医学就是借助这两种方法从不同层次揭示生命和疾病的本质，并且得到了飞速发展。直到今天，这两种方法依旧是西医学研究的主要方法。然而，中医没有这两种方法，它只能把肉眼观察的结果作为事实证据，从宏观整体层面借助古代朴素的自然哲学思辨对这些事实进行概括。对于这种缺少实证和逻辑的理论，很难借助实验和分析还原方法以实证和逻辑的形式呈现出来。前文中列出的那些研究课题都不是通过实证和逻辑得来的，我们对这样的自然哲学命题，如何去用实验和分析还原的方法进行研究呢?

3 在课题设计中很难准确把握研究对象之间的必然联系

中医药实验设计时必须充分考虑研究对象之间的必然联系，否则结论就难以说明问题。如中医方药的性味功效是对其治疗效果的概括，药物定为寒性根据其能治疗热证，然而证候只有依据人的症状、体征才能确定。因此，症、证、方药之间存在某种特异联系。研究证离不开症和方药，但是，仅仅根据有限的症和方药研究并不能说明证的问题。治则、治法的研究必须体现于方药，但是仅凭几个方药的研究并不能代表治则治法。病和证之间也存在某种联系，研究证离不开病，然而，对几个具体病的证研究也不能代表并说明所有病的同一证。另外，西医指标的选择也需要考虑特异性，哪些指标能说明研究问题，哪些指标不能说明研究问题，在研究设计时必须考虑清楚。方药效果指标的选择就是一种典型现象。如研究中药性味、归经实质的项目中，研究者选择了辛温归脾胃经药、非辛温归脾胃经药、辛温不归脾胃经药、非辛温不归脾胃经药四组，以抗溃疡、止泻、利胆、镇痛消炎、抗凝和抗血栓作用为观测指标。这里有很多问题是这种设计不能说明的，如有限的药物如何代表具有某性味的一类药物?非辛温不归脾胃经药物太多，无法全部设计进去，如何选取代表药物?抗溃疡、止泻、利胆与性味、归经是否存在特异联系?非辛温不归脾胃经药是否也能抗溃疡、止泻、利胆?实验研究总要进行设计，没有设计的试验是盲目的试验，而不正确的试验设计，其结果不能说明其意义。

中西医结合实验动物模型一般有三种:中医证候模型、西医病理模型、中西医病证结合模型。这些模型很难让我们把握研究对象之间的必然联系。中医理论是依托临床建立起来的，临证实践对象主要是人。所以，中医的许多概念主要都是针对人的。例如中医证候是对一组症状、体征的概括，证候很多是人才特有的，在动物身上就未必能体现出来，因为构成证候的很多症状、体征只有人才能出现，如脉象、面色、语声、神情、口味、恶寒等等。所以在动物模型制备之前必须考虑这个问题。但是，这些年中西医结合实验研究在模型设计上却犯了这样的错误。如番泻叶灌胃的脾虚模型，对于这些证候动物模型存在很多疑问，如番泻叶灌胃一定导致脾虚吗?灌胃后的动物模型与人的脾虚能一致吗?动物具备和人一样的脾虚证候表现吗?湿邪只是一种中医特殊文化意义上的病因概念，是对证候审视之后的概括。事实上的湿证并不能都找到明确的受湿原因，相反，受湿不一定导致湿证。另外，实验动物与人对湿的感受反应也不一致，因为很多动物很适应潮湿环境。至于模拟怒的病因造动物血瘀模型就更难认定。动物可以怒，但与人的怒不论形式还是内容都是不同的。如何判断动物的怒?人发怒不一定就形成血瘀，动物在怒作用下就一定形成血瘀吗?动物的血瘀证表现会和人一样吗?如果不一样，那么这个研究的意义在哪里?

动物造模是实验过程中的一个重要技术环节。在西医学实验中采用的都是疾病模型，换句话说就是根据病因、病理造就的动物模型。在我国的中西医结合实验研究初期采用的动物模型基本都是疾病模型。60年代以后，中医证候模型兴起。近些年来，又出现了病证结合模型。证候模型通常有两种造模方法，一种是根据现代医学的病因、病理认识造模。这些证候模型都是建立在明确的病因或病理之上。另一种是借助物理、药物、环境模拟等办法作用于实验动物，根据外在的征象辨证的结果，判断造模是否成功。这种证候模型不需要依附病。病证结合模型实际是将证候模型和疾病模型统一在同一个动物上面。这些模型都是病、证模型加合而成。这三种模型究竟能否实现研究目的?中西医结合实验研究目的应该是揭示出中医理论和经验中的科学内涵。这个科学内涵是什么呢?显然是病因、病理、药理机制等现代医学的内容。既然如此，我们来看看这些模型是否都能达到这一目的。采用第一种模型的实验研究中，可以得到一些关于某具体病因、病理的研究资料，并进而说明与病有关的问题，但是，仅凭这些研究资料并不能说明一个证的有关问题。如前面提到有关证的研究中，往往测得的指标能说明病(病因、病理)的问题，但是我们却据此来错误地说明证的问题。中医的一个证可见于很多的病，试问，这一个病的证能说明所有病的同一证吗?采用第二种动物模型进行实验研究时，虽然也可以检测到一些病理、药理变化指标，但是，它们与证之间的必然联系很难具体确定。是否只有所研究的证会出现这些指标异常，别的证可否出现?动物模型所限定的证能否代表这一类证?如果不能说明这些问题，那么如何能把这些指标用来说明某一类证呢?采用第三种病证动物模型展开实验研究时，在研究证的同时可以得到关于具体病的认识，但是病和证之间的必然联系是很难确定的。比如有些研究中采用某具体药物作用于动物模型后，动物体内确实会发生各种关于病的变化，而证候此时也发生了变化，在这两种变化之间的必然联系没有得到论证之前，研究者直接就把这些检测到的关于病的资料(病理指标)用来说明证，最后得出结论，某药即可治病，也可以治证。这种做法合乎逻辑吗?鉴于上面的分析，笔者认为，如果用这些模型来研究某个与病相关的问题具有可行性，但是若用它们来研究某一证候，其结果注定会使实验失败。