从血瘀谈胸痹的研究概况

邰阳升，张明雪，张兰，常艳鹏

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032;2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

近年来，心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病之一。预计到2020年，心血管疾病将超过感染性疾病而成为全世界致死和致残的首要原因［1］。其中，冠心病的发病率呈逐年升高且年轻化的趋势，而且病死率居第一位。1998～2008年间，中国男性冠心病发病率较以往同期增加26.1%，女性增加19%。冠心病、心绞痛属中医学之“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”、“真心痛”等病证范畴。

清末医家王清任以“血瘀”立论，创血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀诸证”，为后世医家治疗胸痹开辟了广阔的空间，乃至现代临床上所应用的血府逐瘀丸、血府逐瘀胶囊等已成为众家屡验屡效的基础方。

1 病因病机－胸痹总因血瘀

胸痹之病在心，心位于胸中，无论何种原因皆可导致胸中血行不畅，血瘀胸中而引起胸痛。

“血瘀”之说，始于《内经》，立论于《医林改错》。有学者认为［2］，胸痹心痛即是由于正气亏虚，气滞、寒凝、痰阻，导致血瘀，痹阻心脉，以膻中部或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。

1.1 气滞血瘀

“百病皆生于气”，《灵枢·口问》曰:“悲哀愁忧则心动”。有学者［3］发现，近年来情志因素已成为胸痹的主要病因。情志不调则气滞，气为血之帅，气滞可使血行失畅，脉络不利，导致胸中气血瘀滞，心脉痹阻，发为胸痹。

1.2 寒凝血瘀

素体阳虚之人，胸阳不足，而寒为阴邪，易伤阳气，阴寒之邪乘虚侵袭，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，寒性凝滞，痹阻心胸之经脉气血，而致血瘀胸脉，不通则痛而发胸痹。《杂病源流犀烛》亦认为:“大寒触犯心君”可发生真心痛。杨氏等［4］进行的一项调查显示，一年当中气温最低的11、12、1、2月份冠心病的发病率最高。

1.3 痰阻血瘀

饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜烟酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，痰阻脉络，久而血瘀心脉，发为胸痹。

1.4 气血阴阳亏虚，因虚致瘀

胸痹之病多由劳倦内伤，耗气伤血而发，常见于中老年人，年过半百，周身之气血阴阳均亏，进而累及心之气血阴阳的虚衰导致血瘀胸中，心脉痹阻而发生胸痹。

总之，无论气滞、寒凝、痰浊，还是脏腑气血阴阳亏虚，其结果均导致血瘀，心脉痹阻而发胸痹。故可以认为:瘀血既可作为其他致病因素引起的病理产物致病，也可作为致病因素与其他因素共同致病。施氏［5］曾论之:“有心虚邪干而痛，有阳气郁伏而痛，有血瘀在络不行而痛，有血虚不荣而痛，有痰湿阻抑而痛。最后皆导致血行不畅，不通则痛。”

综上，形成胸痹的各证型中血瘀或兼夹血瘀者居多。加强对胸痹血瘀证研究有着十分重要的理论和临床意义。

2 以活血化瘀为主要法则，对胸痹进行辨证论治

中医学主要根据胸痹临床表现，通过望、闻、问、切，四诊合参，对胸痹进行辨证论治。

2.1 调畅气机，活血通脉

若患者主要表现为心胸满闷而痛，胀痛走窜，常因情绪波动而诱发或加重，善太息，脘痞胀满，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦细，是为气滞心胸，气滞血瘀型胸痹。临床主要用调畅气机药物加活血化瘀之品治疗。任氏［3］用理气法加活血化瘀法治疗，35例中总有效率为91.4%。

2.2 通阳宣痹，活血祛瘀

寒邪内侵，寒凝血瘀所致胸痹心痛的主要症状是胸痛彻背，背痛彻心，心痛如绞，感寒痛甚，胸闷气短，心悸喘息，重则不能平卧，面色苍白，形寒肢厥，舌淡苔白，脉沉细或紧或促，一派寒凝血瘀，胸阳不运之候。临床主要以活血化瘀药物加散寒通阳之品治疗。张氏等［6］以血府逐瘀汤为基础方治疗，取得良效。

2.3 豁痰开浊，化瘀通痹

患者心胸滞闷疼痛，或痛引肩背，遇阴雨天易发而加重，形体肥胖，倦怠肢重，口粘恶心，痰多，或咯吐痰涎，舌淡或淡紫胖大有齿痕，苔白浊腻或白滑，脉弦滑，为痰凝血瘀之象。临床治疗以豁痰开浊，化瘀通痹为法则。如:王氏［7］用豁痰通痹汤加活血化瘀之品治疗，总有效率86.5%。

2.4 益气养阴，温阳活血

2.4.1 若患者心胸隐痛，胸闷气促，动则喘息，心悸自汗，倦怠懒言，面色白光白，舌淡苔薄白，脉弱或结代，为心气不足，气虚血瘀，心脉痹阻所致之胸痹之征。应补益心气，活血化瘀，通络止痛。如刘氏等［8］临床治疗胸痹紧紧抓住气、瘀两个方面，将益气活血法贯穿始终。

2.4.2 若患者心痛时作，灼痛或隐痛，心悸怔忡，气短喘息，头晕目眩，遇劳加重，舌红少苔，脉细弱或结代，为心阴亏损，气阴两虚兼血瘀之征。应用益气养阴，活血通络之法，多用天王补心丹、生脉散、人参养营汤治疗。如用广东省某医院［9］研制的舒心丸治疗，总有效率达82.1%。

2.4.3 若患者胸闷心痛，甚至胸痛彻背，心悸汗出，神倦怯寒，面色白光白，肢冷厥逆，唇甲淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝，乃为阳气虚衰，心阳不振，血瘀心胸之象。应用益气温阳，活血通络之法，以参附汤、桂枝甘草汤等益气温阳之属加活血化瘀之品治疗。如:王氏等［10］用温阳活血方治疗阳虚血瘀型心绞痛40例，总有效率为82.50%。

3 存在问题与展望

综上所述，中医学对血瘀与胸痹的关系有了深层次的认识，对胸痹的治疗与研究取得了一定的进展，但仍有一些问题值得思考。

3.1 胸痹的病因病机主要是血瘀胸中，心脉痹阻，现代临床上从瘀论治者较多，但胸痹病因复杂，证型兼夹，并且变化多端，治疗中应辨清气血阴阳、标本缓急，针对主要证型并且兼顾他证施法处方。

3.1.1 病因病机方面 不可将血瘀证的范围无限制地扩展，应认识到血瘀属于病理产物性病因，临床上要分清他证与血瘀证的孰多孰少，否则血瘀证将和其他证候混淆而不能很好地指导临床用药。如临床上遇到气虚血瘀型胸痹时，要仔细分清是气虚为主，还是血瘀为多，因为活血药多性悍滑利易破气伤气，故立法要慎重，以便更好地指导处方用药。

3.1.2 辨证论治方面 不可一味活血化瘀而伤正，应将血瘀证结合其他证做细致地分型归类，其治法用药乃至药味及药量亦应分清主次，否则将影响疗效。如寒凝血瘀型胸痹与阳虚血瘀型胸痹要辨识清楚，是寒凝之象比较严重，还是阳虚之症比较突出，寒凝要通阳散寒，阳虚要益气温阳，再根据血瘀作祟，诸症酌情加以活血化瘀，以免犯“虚虚实实”之误。

3.2 胸痹的病理性质为本虚标实，临床中用活血化瘀等祛邪之法的同时亦应注重补正之论。中医学重视“治病求本”，从扶助正气方面着手，使正气充沛，阴阳平衡协调，可以达到防治本病发生的目的。

3.3 现代临床治疗胸痹多重视药物疗法，应拓展胸痹的治疗思路及方法。如可以在用药同时配用针灸疗法，使周身经脉气血通畅，通则不痛，并且针灸可引药归经到达病位，还可针引阳气等，均能起到加强治疗胸痹的作用;还可以从养生调摄等方面着手，练习太极拳、五禽戏等，以使身康体健来防治胸痹的发生。

总之，胸痹已成为危害人类健康的主要疾病之一，其病因病机、辨证论治均较复杂，临床上要从养生调摄，针药并用等多方面考虑，综合防治。中医学对于胸痹防治有着广阔的发展前景，有待于今后进一步研究并发扬光大!

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