谢晶日教授治疗肝硬化腹水经验举隅

王静滨

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

谢晶日教授为黑龙江省名中医，在中西医结合治疗消化及内科各种疑难杂病等方面，疗效卓著。肝硬化腹水属于中医学“鼓胀”范畴，病情复杂，缠绵难愈，是风、痨、鼓、膈四大顽症之一。笔者有幸随谢师学习，受益匪浅。根据谢师以中医辨证施治理论为指导，精方叠用治疗肝硬水腹水的经验，现撷其要旨介绍如下。

1 病例举隅

王某某，男，57岁，2009年11月初诊。患者乙型病毒性肝炎感染20余年，6年前诊断为肝硬化，曾多次保肝降酶治疗。2个月前因腹胀，纳差，右胁胀痛而到当地医院就诊，诊断为“乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期合并腹水”。经利尿保肝治疗后腹水减轻不明显，故来求治。患者腹胀，倦怠，乏力，右胁胀痛，可见全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，面部有蜘蛛痣，肝掌，腹部膨隆，腹围112cm。脾脏可触及左肋弓下3cm，移动性浊音(+)，下肢浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉细。彩超示:肝硬化，腹腔积液，脾大。生化示:ALT:115IU·L－1，AST:135IU·L－1，TBIL:98umol·L－1，DB:42.3umol·L－1，GGT:109U·L－1。处方:柴胡 20g，茯苓25g，焦白术 20g，猪苓 20g，泽泻 20g，薏苡仁 30g，大腹皮30g，半夏 15g，赤芍 20g，丹参 20g，枳实 15g，陈皮15g，半枝莲 35g，黄连 15g，黄芩 15g，生姜 15g，炙甘草15g。水煎服，早晚各150mL温服。复诊:服上方加减至35剂，腹围已减至87cm，腹胀明显好转，时有乏力感，食欲佳，中胁胀痛消失，下肢无浮肿。生化示:ALT:45IU·L－1，AST:55IU·L－1，TBIL:22umol·L－1，DB:10umol·L－1，GGT:59U·L－1;彩超示:腹水消失，脾厚44mm。

按:本例通过中医四诊合参辨证为水湿内停兼气虚血瘀之鼓胀。治以健脾利水，活血化瘀，调和阴阳为法，方用五苓散、四逆散合甘草泻心汤加减。《内经·至真要大论》:“诸湿肿满，皆属于脾”。茯苓、焦白术为君，茯苓健脾利水渗湿，焦白术补气健脾;臣以猪苓、薏苡仁、泽泻、半枝莲与君药相伍，意在健脾利水;柴胡、赤芍、丹参、枳实、陈皮、大腹皮意为行气活血;佐以黄连、黄芩、半夏、生姜、炙甘草以调和阴阳。以上方为基础方，每7剂调整方药，至第5诊时病情已明显好转。

2 本病之治，首重健脾利水

《内经》认为:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。而肝硬化腹水的成因主要因感染邪毒、酗酒、饮食不节及其它疾病转变而致肝气郁滞，脾失健运，而脾为气血生化之源，运化功能失司则气血津液不足，同时不能运化水湿，水湿内停，湿阻气机则血行不畅，日久则成鼓胀。而脾居中州，为水湿运化、气机升降之枢纽，故谢师认为，肝硬化腹水的治疗，首重健脾利水，用五苓散加减。茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，治标;白术健脾，治本;桂枝辛温解表，用以解肌发表;温阳化气，以助膀胱气化。同时也可加黄芪补气健脾，与薏苡仁、泽泻、车前子等为伍补气健脾利水。

3 标本兼顾，并以行气活血

《金匮要略》谓:“经为血，血不利则为水。”而血不自行，赖气以动，且“气为血之帅，血为气之母”。肝硬化腹水的形成是由于气、血、水互结于腹内，肝、脾、肾三脏功能失调而致。肝主疏泄，调畅气机，且肝主藏血，调节血运，肝气郁则血行受阻，终致气滞血瘀而水停。气滞血瘀，以致瘀血停留，着而不去，阻滞血络，脉道受阻，则络脉怒张，表筋暴露。故谢师认为，在健脾利水的基础上应同时注重行气活血，要贯穿肝硬化腹水治疗的全过程，用四逆散加减。柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药;芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药;佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效;炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。同时可酌加陈皮、大腹皮、泽兰、丹参、当归等行气活血之品。

4 辨证论治，注重协调阴阳

《素问》中:“帝曰:津液充郭……治之奈何?岐伯曰:平治于权衡，去宛陈莝…”。“平治于权衡”即平调五脏阴阳偏盛偏衰。“肝体阴而用阳”，“肝肾同源”，肝阴受损时，肾阴亦受损，致肝肾阴亏，水液调节功能降低。而水湿停聚是本病的共同特征，且水湿为阴邪，易伤阳气，致脾肾阳虚，无力运化水液，使水湿内停。故谢师认为，治疗本病应以辨证论治为前提，注重协调阴阳，用甘草泻心汤加减。本方即小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。因无半表证，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒热错杂而成，故加寒热平调之黄连、干姜，变和解少阳之剂，而为调和肠胃之方。后世师其法，随证加减，广泛应用于中焦寒热错杂、升降失调诸症。湿热蕴积中焦，呕甚而痞，中气不虚，或舌苔厚腻者，可去人参、甘草、大枣、干姜，加枳实、生姜以下气消痞止呕。散结除痞，辛开(恢复脾的升清)苦降(恢复胃的降浊)。半夏为君:苦辛燥，散结除痞，降逆和胃。干姜为臣:辛热，温中散寒除痞(辛开);黄连、黄芩:苦寒清降泄热开痞(苦降)，寒热平调，辛开苦降。人参、大枣为佐:甘温补脾气以和中，生津液，既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳，又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。炙甘草为使:补脾和中，调和诸药。同时可随证重用生姜、甘草等。