儿童重型颅脑损伤36例救治体会

王敏波 程安林 李济舟 郭 军 郑振雷

河南济源市第二人民医院神经外科 济源 454650

我院自2002-05～2009-05救治36例儿童重型颅脑损伤,现将救治体会探讨如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患儿中,男25例,女 11例,平均6.8岁(1～14岁)。GCS≤8分,平均 6.4分。致伤原因:车祸伤24例,坠落伤5例,跌伤4例,打击伤3例

1.2辅助检查本组全部进行了头颅CT检查,X线检查,部分进行了B超检查,结果:硬膜下血肿8例,脑内血肿3例,脑室系统出血4例,原发性脑干损伤3例,其中颅内血肿合并对冲性脑挫裂伤8例,颅骨线性骨折14例,粉碎凹陷性骨折6例,骨缝分离10例,合并肋骨骨折血气 胸1例,四肢骨折3例,腹腔脏器损伤2例,休克14例。

1.3治疗方法开颅手术治疗21例,手术方式包括颅内血肿清除术,凹陷性粉碎性骨折复位术,漂浮骨瓣,脑挫裂伤清创术,内减压术、脑挫裂伤清创术+漂浮骨瓣等,本组未行去骨瓣减压术。保守治疗15例,给予脱水、止血、输血、吸氧、神经营养,抗休克等治疗,后期给予康复、理疗等综合治疗。

2 结果

根据Gos评分:良好 28例,中残 4例,重伤2例,死亡 2例。

3 讨论

儿童重型颅脑损伤,病情危重,应在最快时间内确诊病情,通过CT扫描,X光、B超等检查,明确大脑、胸、腹部及四肢受伤情况,尽快建立静脉通道,首先进行抗休克、吸痰、吸氧、通畅呼吸道等抢救措施。

临床表现特点:由于小儿脑发育不健全,临床表现重且复杂,与CT检查的脑损伤程度不一致,尤其生命体征紊乱较成人明显,易出现高热,抽搐,呕吐,呼吸障碍血压下降等。本组发热19例(52.8%),抽搐12例(33.3%),呼吸障碍 13例(36.1%),血压下降17例(47.2%)。

硬膜外血肿发生率高,一般成人急性硬膜外血肿占颅内血肿30%左右[1],本组16例(48.5%)。由于小儿颅骨弹性大,外力作用时,易变形,使颅骨与硬脑膜分离,硬脑膜血管被撕裂出血,导致硬膜外血肿增多。

3岁以内患儿出现急性硬膜下血肿及帽状腱膜下血肿时,首先表现为贫血、休克。儿童血容量少,对失血耐受性差,仅颅内血肿即可引起休克,所以,儿童颅脑损伤一旦出现贫血貌,一定要警惕颅内血肿及合并伤。其次儿童血压调节能力差,神经性低血压发生率也较高。因此小儿手术中既要止血彻底,又要加快速度。

术中尽可能保留骨瓣。修补硬脑膜,严密缝合帽状腱膜。手术清除血肿后,对于是否去骨瓣,要慎重,儿童易哭闹,骨瓣去除后,当哭闹时,会导致颅内压突然增高,脑组织易嵌顿于骨窗 ,并且去骨瓣对生长发育期的儿童大脑有不良影响,笔者认为应尽可能保留。本组采用漂浮骨瓣减压,部分行内减压术,扩大修补硬脑膜,因儿童头皮菲薄(尤其小儿),易引起脑脊液漏,所以要严密缝合硬膜及帽状腱膜,本组早期6例未缝合硬膜,其中1例脑脊液切口漏,多次缝合,引起颅内感染,虽经积极抗感染、营养支持等治愈,但仍然要引起我们的注意。

重型脑损伤并发外伤性脑梗死常见,其中95%为腔隙性脑梗死[2],近年来随 CT、M RI的普及应用,该病的确诊率不断提高。本组6例,其中1例死亡,为大脑双侧半球梗死,余均为腔隙性脑梗死,其发病机制:儿童头体比例大于成人,颈部支撑保护作用差,容易导致颈内动脉损伤;儿童颅骨弹性好,致伤时作用力向头部中心传导,外力消失后,颅骨复位,中心区负压最大,使靠近中心部位的穿支小动脉受损;外伤后血流动力学改变缺血、缺氧、休克、血管痉挛,以及脑调节功能低下,血管调节功能不全等原因[3-5]。坚持神经外科治疗护理常规,控制各种并发症,严密观察生命体征变化,也是抢救成功的关键步骤。

儿童重型颅脑损伤后,早期症状不典型,往往与CT表现不相符,恶化快,中枢神经系统发育不完全,但有很强的可塑性,代偿修复能力高,恢复快,预后比成人好。

[1]王忠诚.神经外科学[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:332.

[2]Broderick J,Talbot G T,Prenger E,et al.Stroke in children within a major metropolistion area:the surprising importance of intracerebral hemorrhage[J].J Child Neurol,1993,8:250-255.

[3]周秀丽.儿童外伤性基底节区脑梗死临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(7):85.

[4]王宗田,赵建农,罗立华,等.小儿外伤性脑梗死 32例分析[J].中华神经外科杂志,1997,13:345-346.

[5]孙亚邓.重型颅脑损伤与继发性脑梗死的预防及治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):22-24.