一氧化碳中毒迟发性脑病临床和M RI研究

武 涛 杨小军 党根喜 胡亚卓

西安高新医院 1)神经内科 2)影像中心 西安 710075

一氧化碳中毒迟发性脑病(delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning,DEACMP),是指部分急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)患者经抢救治疗意识恢复后,经过2～60 d的“假愈期”后,又出现多种神经精神症状。ACOP后10%～30%的病人发生DEACM P[1]。DEACM P一旦发生,疗程长,治疗效果差,目前尚无可靠的临床指标预测其发生。总结我院2005-03～2010-03收治的35例DEACMP患者,对其临床表现和MRI特点进行分析。以期提高对本病的认识,早期诊断,及时治疗。

1 对象和方法

1.1一般资料本组35例均符合《职业性急性CO中毒诊断标准及处理原则》(GB8781-88)。其中男 17例,女18例,年龄29～76岁,平均(58.14±12.33)岁。≤40岁 3例,＞41～50岁8例,＞51～60岁8例,＞61～70岁11例,＞70岁5例。住院10～153 d,平均(41.60±28.25)d。32例有昏迷史。假愈期2～43 d,平均(14.57±10.44)d;≤7d 11例,＞8～14 d 9例,＞15～21 d 7例,＞22～28 d 4例,＞29 d 4例。均为生活中毒。

1.2临床表现认知功能障碍(包括记忆障碍)35例,大小便失禁28例,四肢肌张力增高24例,腱反射活跃或亢进19例,强握摸索表现17例,缄默状态16例,步态异常14例,行为异常14例,巴宾斯基征阳性9例,震颤12例,精神异常8例,周围神经损害2例。

1.3扫描方法采用Phillip Achieva 1.5 T双梯磁共振成像系统。检查序列包括:SE T1WI横轴位及矢状位,TSE T2WI横轴位,T2W-FLAIR序列横轴位,DWI采用单次激发平面回波成像技术,层厚6 mm,间距0.6 mm。增强剂为Gd-DTPA。

2 结果

2.1 M RI检查35例共50次颅脑 MRI检查,19例假愈期检查,2例未见异常(1例假愈期间隔21d复查发现双侧额顶叶皮质下白质、半卵园中心、基底节异常信号;另1例未复查);16例迟发性脑病发生后首次检查,均有异常。5例假愈期和迟发性脑病发生后均检查。MRI主要改变:(1)双侧基底节(主要为双侧苍白球)损害7例;(2)双侧额顶叶皮质下白质或脑室周围白质损害7例,伴胼胝体、双侧丘脑病变各1例;(3)基底节与皮质下白质损害同时存在20例,3例伴胼胝体病变,2例伴双侧丘脑病变;(4)双侧或单侧海马损害3例(同时伴上述损害各1例)。病变为点状、斑片状或融合病灶在T1WI低信号,T2WI、T2W-FLAIR、DWI高信号,部分苍白球病变在T2W-FLAIR呈高、低混杂信号。1例假愈期表现双侧基底节损害,DEACMP后复查示双侧基底节及皮质下白质损害同时存在。增强扫描1例:双侧基底节病灶无增强效应。

2.2临床表现、治疗及预后88.57%(31/35)患者在ACOP意识恢复后4周内发病,65.71%(23/35)以认知功能障碍(包括记忆障碍)为首发症状。DEACMP临床表现以认知功能损害、大小便失禁、锥体外系及锥体系功能损害为主。全部病例均给予高压氧、改善循环药物、脑细胞营养药、B族维生素等治疗。部分病例给予肾上腺皮质激素及单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗。治疗结果:本组35例,治愈7例(20%),好转17例(48.57%),无效11例(31.43%),总有效率68.57%。

2.3 DECAM P的MRI所见和临床表现及预后全部病例均有认知功能障碍(包括记忆障碍)。(1)单纯双侧基底节损害7例,临床表现以运动功能障碍为主,其中肌张力增高6例,腱反射活跃或亢进4例,步态异常者3例,震颤者3例,大小便失禁4例。治愈2例,好转5例。(2)基底节与皮质下白质损害同时存在20例,主要表现为认知功能障碍、大小便失禁、四肢肌张力增高,认知功能障碍20例,大小便失禁18例,四肢肌张力增高 15例,腱反射活跃或亢进 15例,步态异常10例,缄默状态12例,强握摸索14例,震颤8例,双侧巴宾斯基征阳性6例。治愈5例,好转7例,无效 8例。(3)单纯双侧额顶叶皮质下白质或脑室周围白质损害7例;以认知功能障碍、大小便失禁、行为异常多见,认知功能障碍7例,大小便失禁7例,行为异常5例,精神异常、缄默状态各2例。好转 5例,无效2例。(4)假愈期 MRI正常 2例,1例表现为认知功能障碍,治疗10d无效出院;1例复查示双侧基底节及皮质下白质均有病变,临床表现为认知功能障碍、大小便失禁,四肢肌张力增高、步态异常、腱反射活跃,治愈。

3 讨论

DEACMP的确切发病机制目前尚不明确,目前主要认为和如下机制有关[2]:(1)血管因素学说:大脑白质和皮质相比,血供较少,基底节区侧枝循环少,一氧化碳中毒后缺氧、血管内皮细胞肿胀、变性、坏死,脑血管微循环障碍,引起脑白质弥散性损害,神经纤维发生脱髓鞘改变,和颅脑MRI检查所见主要表现为大脑白质、基底节区异常信号改变结果一致。(2)自身免疫学说:大脑半球白质内的神经纤维大多数是髓鞘纤维,髓鞘的碱性蛋白作为抗原使T淋巴细胞致敏,致敏T淋巴细胞攻击破坏神经纤维的髓鞘。(3)自由基学说:在ACOP时机体缺氧及能量代谢障碍,部分毛细血管闭塞,微循环障碍,而随着微循环的改善、组织供氧恢复后产生大量自由基,自由基诱发的脂质过氧化反应,损坏了神经纤维的髓鞘。(4)神经细胞凋亡学说,ACOP后经过一定时间的假愈期才出现,推测神经组织细胞凋亡可能与DEACMP有关。一氧化碳中毒通过增加突触前膜的兴奋性氨基酸的释放,以及氧化自由基的作用,促使凋亡基因Bax表达增加导致细胞凋亡[3]。上述任何一种学说都不能完全解释DEACMP的发生,普遍认为是多因素综合作用的结果。

颅脑M RI典型表现为[4]:(1)双侧脑室周围白质和半卵园中心双侧对称的点状、斑片状或融合性病灶,T2WI高信号影,T1WI呈低信号;(2)双侧丘脑、壳核弥漫性低信号;(3)基底节的缺血或坏死。本组M RI以皮质下白质/脑室周围白质和双侧基底节病变为主,病变可累及胼胝体及双侧丘脑、海马,增强扫描病灶无增强效应。M RI表现和临床以认知功能障碍为主的神经精神症状、锥体外系、锥体系功能障碍等临床表现一致。后期MRI表现为脑室系统扩大,脑皮质萎缩。DEACMP的病理改变主要为大脑白质的广泛脱髓鞘,苍白球出现对称性软化灶,海马区神经细胞的不可逆坏死,部分病例存在大脑皮质灶性或板层状变性坏死[5-6]。MRI表现和其病理改变相符合。

通常认为DEACM P的病变部位极少发生于大脑皮质和小脑[7]。本组1例MRI除皮质下白质、双侧海马、右侧基底节病变外,DWI示左侧额、顶、颞叶、枕叶多发点片状高信号影,M RA见双侧大脑中动脉、左椎动脉明显狭窄。经数字减影血管造影(DSA)证实颅内多支血管动脉粥样硬化改变,左侧大脑中动脉M1段狭窄约90%。本例皮质损害,可能是ACOP后血管内皮细胞损伤,在原有脑动脉硬化的基础上脑循环障碍、血栓形成、微小栓子脱落,造成供血区多发片状缺血灶。

本组资料显示,早期颅脑MRI检查可以正常,而随着临床症状加重,出现双侧苍白球、脑室周围白质病变,或原有病变在T1WI低信号病变明显,而 T2WI、T2W-FLAIR、DWI信号增高、病变范围扩大。脑白质脱髓鞘病变进展而临床症状加重,M RI所见和病情加重有平行关系。而脑白质脱髓鞘病变的进展,也表明除血管因素外,尚有其他因素参与DEACM P的发病机制,导致白质神经纤维的迟发性损害。4例临床治愈患者复查M RI,T2WI仍为高信号,皮质下白质和脑室周围白质病灶范围缩小。表明脑白质脱髓鞘呈可逆性。临床症状明显好转,但MRI显示脑损害仍较严重,影像学改变和临床症状改善不平行。有作者认为依据结构影像学检查来预测DEACM P患者的预后并不可靠[8]。

DEACMP多发生于40岁以上昏迷伴MRI异常者,多在意识好转后4周内发生,因此有上述因素者需高度警惕发生DEACM P。其诊断主要依据病史、临床表现。本组6例昏迷伴有伴脑梗死患者,其中2例忽略一氧化碳接触史及MRI双侧基底节病变特点,早期外院误诊为脑梗死而未高压氧治疗,假愈期后出现认知功能障碍、大小便失禁后,追问病史才得以确诊。因此,对于昏迷伴有局灶神经定位体征、MRI新发脑梗死灶外尚伴有双侧基底节和(或)皮质下白质病灶者,应注意询问一氧化碳接触史,早期M RI检查尤其是DWI,对诊断和鉴别诊断有重要价值。

本组资料显示单纯双侧基底节病变者预后较好,而双侧基底节和皮质下白质或脑室周围白质均有病变者预后相对较差,和文献报告相符[9]。MRI假愈期阳性率 89.47%(17/19),迟发性脑病发生后达100%,对DEACM P的诊断与鉴别诊断、病情评估有重要价值。

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