12例多发伤漏诊原因分析

林发成,刘国安,王 新

(吉林珲春矿务局总医院骨科,吉林珲春133300)

随着交通的快速发展,大规模矿难发生,高能量损伤出现几率增多,多发伤出现增多,要求门诊、急诊医生能够快速准确诊断出患者的各种伤情,及时的抢救对提高生存率,减少并发症意义重大。现在各医院分科越来越精细,基层医院医生经验不足,在急诊对多发伤诊断很容易出现对伤情的判断不全面,诊断很容易出现漏诊。我们对多年来出现的12例漏诊病例出现的原因进行分析和归纳,找出漏诊的原因,进一步提高大家对多发伤发生容易出现漏诊疾病的认识,提高诊断率,避免给患者带来更多的痛苦,甚至出现死亡的严重后果。

1 临床资料

本组病例12人,男11例,女1例。3例为多发肋骨骨折血气胸和1例为胸12椎体骨折脱位伴有截瘫出现膈疝漏诊,胸椎骨折脱位的患者在一周后拍片后确诊,2例第8肋以下骨折的血气胸患者在2周后出现消化不良、恶心、呕吐后拍片后定诊。1例在22天后确诊。2例为头部外伤出现颈椎骨折脱位漏诊。骨折脱位皆没有神经症状,2例患者在7天和12天后确诊。3例为多发肋骨骨折,骨盆骨折,腰椎骨折和1例脑外伤,出现的脾破裂漏诊,肋骨骨折皆有左侧8肋以下的肋骨骨折。脑外伤为昏迷患者。在伤后6到12小时经腹穿,B超发现。2例多发四肢骨折,骨盆骨折,脑挫裂伤,血气胸患者出现的小肠、结肠破裂的漏诊。1例在伤后8小时发现,1例在12小时发现,早期腹穿,B超皆没发现。

4例膈疝患者在后期发现后经手术治疗后皆康复痊愈。2例颈椎骨折脱位患者经颅骨牵引复位后,颈部石膏固定后好转。脾破裂患者2例经手术后痊愈,1例因伤情较重死亡。小肠破裂患者手术后痊愈,结肠破裂患者因病情较重,出现多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

多发伤是现代医院经常出现的急诊外伤,而且多为重伤,常常危及患者的生命,因其伤势严重,病情复杂,就诊紧急,容易出现误诊漏诊,对伤者准确的诊断和及时的治疗非常必要。我们对12例出现的一些漏诊病例进行分析归纳总结了一些经验,供大家参考。

多发伤的受伤机制,对疾病的诊断很重要,临床医生在急诊时容易忽视对病史的询问,往往注重病人当时的自身感受,或者只对病史简单询问,对病人具体受伤部位,受力的大小,受伤的时间,受伤的过程,现场的处理方式,院前的各种处理急救方式,到达医院的搬运方法没有全面的了解,对疾病的诊断有很大影响,在医院就诊时在最短的时间里应该有充分的了解,这样才能对病情有最基本的认识,可以减少漏诊率。本组病例存在对受伤部位了解不全面,对受伤部位受力的强度了解不充分,对伤情判断出现误差。对受伤时间的明确也很重要,在脾破裂较小损伤,肠破裂口较小,早期腹部症状较轻,腹部穿刺,B超往往检查不出,病人有血气胸,不能站立腹透,容易出现漏诊。

对于多发伤漏诊的疾病,常为临床症状表现不明显,病人自主症状表现不明显的疾病,这要求临床医生对已经明确诊断的疾病可能出现的其他继发的损伤有一个充分的估计。否则很容易出现检查过程中的遗漏。

本组病例出现的漏诊原因与此有很大关系,对于头部外伤的患者,有过屈,过伸,及旋转伤的患者,应当考虑颈椎损伤的可能性,应当常规做颈椎正侧位像检查。对于没有神经症状的患者容易漏诊,本组2例颈椎骨折脱位患者没有神经症状。多发伤时其他伤的痛苦容易掩盖症状不明显伤处。对于多发肋骨骨折,血气胸患者,在胸8以下的肋骨骨折应当注意可能出现膈疝的可能,膈肌的破裂后出现膈疝可以在当时出现,也可以在过后出现,本组病例在伤时的胸部平片皆未观察到,伤后的不同时间才发现,而且膈疝早期症状较轻,不容易发现,多发肋骨骨折患者应当及时反复检查胸片,以免漏诊,尤其出现消化道症状时,或者胸外伤好转后再次出现胸部症状时要注意检查。在左侧8至12肋骨折时,或者左侧下胸部外伤存在时要注意脾破裂的可能性,大量出血容易诊断,小量出血时容易漏诊,且血液对腹膜刺激较轻,应仔细B超检查、腹腔穿刺及腹腔灌洗检查,必要时应反复检查。对于腹部小肠破裂,结肠破裂漏诊的患者,是由于病人多发伤,破裂口较小,腹部症状轻,脊柱骨折不能站立腹部透视,受伤早期腹部穿刺未能抽出漏出物,其他较严重的伤情掩盖了它的表现。伤后应当密切观察腹部情况的变化,及时重复各项检查,以免漏诊。

对于患者的体格检查应当全面彻底,,在患者休克已纠正,身体条件允许的前提下,各项辅助检查应当全面。尤其在脑外伤昏迷的患者更应该全面检查,因为一些体征很容易被掩盖,各种反射消失,很容易漏诊。应常规进行头部CT,头部正侧位片,胸部平片,胸腹联透,腹部胸部多发B超检查,合并休克患者应常规行骨盆平片检查。常规检查没有发现问题的可进一步行CT检查。对于顽固性休克,出现反常呼吸,血尿患者,应当注意可能出现其他部位的损伤。伤患者就诊时较急,往往最明显的伤情表现突出,其他症状表现不明显,医生应该头脑冷静,在进行抢救的同时,对患者应做全面检查。避免漏诊发生。

总之,对于多发伤患者应当引起注意,其特点是一是受伤部位多,二是伤情复杂,三是伤情重,容易漏诊。漏诊率在百分之12-15,其原因主要是,病人意识多有障碍,病史采集困难,深在隐藏的症状容易不被发现,只重视局部损伤,对合并症重视不够,腹部空腔脏器容易漏诊,检查不全面。对相关损伤可能出现的继发损伤估计不足。因此对受伤机制要有全面了解,对明显可以诊断的伤情注意的同时,应注意可能发生其他隐蔽的伤情,通过已知的病情作出判断可能有的未知病情,通过全面的身体检查,和客观的辅助检查,对伤者有个全面伤情诊断,以避免漏诊发生。