听神经瘤治疗中的面神经功能保留

武广永，刘如恩

（中日友好医院 神经外科，北京 100029）

听神经瘤治疗中的面神经功能保留

武广永，刘如恩*

（中日友好医院 神经外科，北京 100029）

听神经瘤占颅内肿瘤的8%～10%[1]，是桥脑小脑角最常见的肿瘤。在听神经瘤的治疗中，应该尽量全切肿瘤，并给面、听神经解剖保留和功能完整。尽管保留听力越来越受重视，但听神经瘤手术最重要的还是保护面神经功能[2]。在面瘫、听力下降、听力丧失、头痛等术后并发症中，面瘫是病人最大的苦恼。因此，面神经功能的保留对提高术后病人生活质量具有重要意义。

1 听神经瘤与面神经的关系

面神经的运动纤维起始于脑桥下部网状结构深部的面神经运动核。面神经纤维从核发出后向背内侧行走，向上弯绕外展神经核，形成菱形窝的面丘，随后向前、下、外侧伸延，于脑桥和延髓交界的外侧部穿出脑桥，在小脑脑桥角处位于听神经和外展神经之间，与听神经一起进入内听道，在内听道的底部与听神经分道进入面神经管，于该管以前外-后外-下部的迂曲径道出茎乳孔。听神经瘤中有3/4起于前庭上神经，距脑干8～12mm紧邻内听道处的中枢端与周围髓鞘交界处的神经鞘膜，即Obersteiner-Redlich区[3]。在此处，由于肿瘤的长期压迫，面神经常附在瘤壁成一薄片，受肿瘤推移挤压而变扁变长，位置变化较大，此型为外侧型。20%～25%的肿瘤起源于听神经的近端，比较靠近脑干，此型早期可出现脑干和颅内压增高症状，面神经及听神经症状不明显，此型为内侧型。还有约5%的肿瘤起源于内听道内，面瘫症状出现较早。

对于外侧型与内听道型听神经瘤，由于与面神经位置紧邻，常有肿瘤与面神经的粘连、压迫，面神经变薄，移位，使得术中切除肿瘤，辨认保护面神经变得困难，容易造成面神经的损伤。

2 面神经损伤的评价

1985年House-Brackmann提出的面神经功能分级系统得到了国际上的普遍接受。按House-Brackmann面神经功能分级标准分6级：I级功能正常、Ⅱ级轻度功能障碍、Ⅲ级中度功能障碍、Ⅳ级重度功能障碍、V级严重功能障碍、Ⅵ级完全麻痹[4]。在此基础上，多数学者将术后面神经功能保留标准定义为：I～Ⅱ级，功能良好；Ⅲ～IV级，可接受；V～Ⅵ级，差。

3 影响术后面神经功能的因素

影响术后面神经功能的因素有肿瘤大小、肿瘤类型、曾经的治疗（手术，放疗）、手术入路、术中面神经监测、手术医师的技术水平等。肿瘤越大，对面神经的压迫越严重，面神经功能保留越困难，术后面神经功能越差。在小听神经瘤患者大部分术后能保留正常的面神经功能；中等肿瘤（1.0～1.9cm）患者术后也多数能保留正常的面神经功能；大肿瘤（2.0～3.9cm）患者术后保留正常面神经功能的比例低于中小肿瘤患者；巨大肿瘤（＞4.0cm）患者术后正常面神经功能保留率进一步下降[5～7]。

囊性肿瘤切除时更容易损伤面神经。囊性肿瘤面神经术中被切断的比例远高于实性肿瘤，术后面神经HB评分也明显低于实性肿瘤。

听神经瘤放疗的远期效果还不明确。Yoshiyasu等为6例放射治疗无效的患者实施了手术，结果所有的肿瘤只能达到次全或部分切除，且所有的患者面瘫程度术后都有加重[8]。Charles对9对听神经瘤患者所做的配对研究显示，先接受伽马刀治疗不成功的病例再行手术治疗，会由于纤维增生，肿瘤与神经粘连严重而增加手术难度，面神经暴露分离困难，手术时间延长，且术后面神经功能差[9]。

在不同大小、不同入路面神经功能保留I～II级中：小肿瘤、中等大小肿瘤和大肿瘤采用迷路入路和枕下入路面神经功能保留优于中颅窝入路，而巨大肿瘤中颅窝入路面神经功能保留显著好于其他2种术式[10]。面神经功能的保留还与手术医生的操作水平、肿瘤大小及面神经受累程度有关。手术入路的选择还是应该根据术者的经验，选择自己熟悉的手术入路。

面神经电生理监测：电生理监测对术中提示医师操作，保护面神经有重要意义，尤其是钝性分离、机械牵拉操作时。当分离肿瘤囊壁牵拉面神经时，持续监测的肌电图可表现为单发或连续收缩的波形，结合电刺激可准确对面神经的走行进行定位[11，12]。切除肿瘤后，对保留的面神经常规刺激其脑干端，根据术末刺激强度来判断其预后。术末刺激强度和诱发电位的波幅与面神经功能呈明显的相关性，刺激强度越小，波幅越高，术后面神经功能越好。

与术后面神经功能关系最密切的是医师的技术水平。随着手术量的增多，手术医师操作熟练度提高，可以提高面神经功能保存率，降低重度面瘫发生率[13，14]。

其他影响术后面神经功能的因素有面神经血液供应。如要避免术后面瘫，保留面神经的血供极为重要。术中避免损伤血管，所有血管结构用钝性分离，肿瘤切除后应用罂粟碱棉球覆盖1～2 min，有助于防止术后痉挛[15]。

4 术中面神经的保护

由于面神经位置不确定，在切开肿瘤前首先用电生理监测仪探测，显露肿瘤后用大的刺激强度刺激肿瘤表面，如果没有反应则可以排除神经，安全地切除肿瘤。开始切除肿瘤时用较大的刺激，用于排除神经。有反应则逐渐减小刺激，以便找到面神经的大体位置，这样可减少手术初期面神经的误伤[16]。在确认无面神经后再切开肿瘤表面的蛛网膜，术中尽量保持蛛网膜的完整。在切除肿瘤下极内侧囊壁时，要注意寻找从第四脑室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛，面神经根部即位于脉络丛的下外侧，然后再用电生理监测仪刺激加以证实。当分离肿瘤囊壁牵拉面神经时，持续监测的肌电图可表现为单发或连续收缩的波形[17]，结合电刺激可准确对面神经的走行进行定位。肌电图持续时间的长短与面神经的损伤程度成正比[18]，牵拉可疑的神经或包膜的时间不应太长，应间歇放松。

为避免面神经的进一步损伤：（1）分离面神经与肿瘤时，应牵拉肿瘤而不是面神经；（2）坚持锐性分离；（3）不要过分牵拉小脑以避免间接牵拉面神经；（4）尽可能保留面神经的血供；（5）避免电凝的热损伤[19，20]。

5 听神经瘤的治疗策略

Alex Battaglia将111例保守治疗（观察随访）的病例与伽玛刀治疗的病例进行对照研究，如果以肿瘤生长速度低于2mm/年为控制标准，保守治疗的控制率与伽玛刀控制率差别不明显[21]。Roehm对65岁以上听神经瘤患者不同治疗方案进行了对比研究，认为保守治疗是一种可行的治疗方案[22]。先接受伽玛刀治疗不成功的病例再行手术治疗，手术难度增加，且术后面神经功能差。有人提出对于年龄＞65岁的听神经瘤患者，肿瘤直径＜2.5cm且没有症状，可以定期MRI观察随访，随访过程中如果有肿瘤快速增大或出现症状，可考虑手术治疗，无法行手术的患者给予立体定向放疗[23～25]。

综上所述，对于年轻人的听神经瘤，应采取积极的手术治疗；对于老年人特别是65岁以上、肿瘤较小（＜2.5cm）且没有症状的患者，可以采取MRI观察随访的措施。随访过程中如果有肿瘤的快速增长或者出现症状，即可考虑手术治疗。术中肿瘤的全切不能以牺牲患者的神经功能为代价，要最大限度地保留神经功能以提高患者的术后生存质量。如果身体条件不适合手术，可以给予立体定向放疗。但对于一般患者，由于放疗后会加大手术难度，增加术后并发症的出现，不宜首选立体定向放疗。

6 小结与展望

显微技术的应用使听神经瘤的全切除成为可能，术中电生理监测的应用使面听神经的保留大幅提高。采取合理的手术策略，不断提高手术人员的技术水平，术中采用灵敏的电生理监测，重视术后迟发性面瘫的预防，将会进一步提高面神经功能的保存率。

[1]Smouha EE，Yoo M，Mohr K，et al.Conservative manage-ment of acoustic neuroma：a meta-analysis and proposed treatment algorithm[J].Laryngoscope，2005，115：450-454.

[2]闫长祥，于春江，乔慧，等.大、中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价[J].中华神经外科杂志，2005，21（4）：220-223.

[3]王社军，杜长生，朱国俊，等.听神经瘤涉及的面神经段显微解剖学研究[J].中华神经医学杂志，2005，4（7）：683-685

[4]House JW，Brackmann DE.Facial nerve grading system[J].O-tolaryngol Head Neck Surg，1985，93（2）：146-147.

[5]Stangerup SE，Caye-Thomasen P，TosM，etal.Change in hearing during ‘wait and scan’ management of patients with vestibular schwannoma[J].J Laryngol Otol，2008，122：673-681.

[6]Bozorg Grayeli A，Kalamarides M，Ferrary E，et al.Conservative management versus surgery for small vestibular schwannomas[J].Acta Otolaryngol，2005，125：1063-1068.

[7]Myrseth E，Pedersen PH，Moller P，et al.Treatment of vestibular schwannomas.why，when and how?[J].Acta Neurochir（Wien），2007，149：647-660.

[8]Yoshiyasu Iwai，Kazuhiro Yamanaka，Keishi Yamagata，et al.Surgery afterradiosurgery foracoustic neuromas：surgical strategy and histologicalfindings[J].Neurosurgery，2007，60（1）：75-82.

[9]Charles J，Donlin M，John K，et al.Acoustic neuromas after failed radiation therapy：challengesofsurgicalsalvage[J].Laryngoscope，2005，115：93-98.

[10]杜长生，刘勇，唐红，等.大型听神经瘤的显微外科手术治疗[J].中华神经外科杂志，2005，21（5）：308-309.

[11]于春江.听神经瘤的治疗现状及发展方向[J].中华神经外科杂志，2009，25（4）：291-292.

[12]冯春国，王先祥，肖诺，等.大型听神经瘤的显微外科手术治疗[J].中华神经外科杂志，2005，21（5）：308-309.

[13]Rutherford SA，King AT.Vestibular schwannoma management：whatis the “best” option?[J].Br J Neurosurg，2005，19：309-316.

[14]陈立华，刘运生，陈凌，等.大型听神经瘤的手术治疗和显微手术技巧[J].中华显微外科杂志，2005，28（4）：373-375.

[15]雷霆，李龄.听神经瘤显微手术面神经损伤的预防[J].中华神经外科杂志，2008，1（46）：58-60.

[16]陈凌，陈立华，凌锋，等.听神经瘤手术内听道处理及面听神经保护[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（4）：352-356.

[17]刘晓军，漆松涛，刘文，等.听神经瘤术中面神经电生理监测的问题与对策 [J].中华神经外科杂志，2009，25（6）：490-493.

[18]黄煜伦，周岱，王中，等.听神经瘤术中面神经功能监护的应用[J].中华神经外科杂志，2005，21（4）：194.

[19]金华伟，王晓丹，余振华，等.听神经瘤显微手术治疗和面听神经功能保护的探讨[J].中华显微外科杂志，2005，28（4）：320-321.

[20]王鹏，赵洪祥，张方成，等.大型听神经瘤常见手术并发症及其相关因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（8）：453-456.

[21]Alex Battaglia，Bill Mastrodimos，and Roberto Cueva.Comparison of growth patterns of acoustic neuromas with and without radiosurgery[J].Otol Neurotol，2006，27：705-712.

[22]Roehm PC，Gantz BJ.Management of acoustic neuromas in patients 65 years or older[J].Otol Neurotol，2007，28：708-714.

[23]陈状，梁军潮，王伟民，等.Leksell-C型伽玛刀治疗听神经瘤的长期疗效分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，14（8）：350-352.

[24]倪天瑞，杨卫忠，石松生，等.伽玛刀治疗听神经瘤（附98例分析）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（1）：14-15.

[25]李国珍，艾天贻，陆俊平.伽玛刀治疗听神经瘤51例的临床分析[J].中国老年病学杂志，2007，27：1217-1218.

R651.1+1

A

1001-0025（2010）05-0315-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.05.019

* 本文通讯作者。

武广永（1982-），男，硕士研究生。

2010-05-07

2010-09-06