重症颅内静脉窦血栓形成的血管内小剂量持续溶栓治疗

赵常坤, 张全斌, 许金明

颅内静脉窦血栓形成是脑血管病的一种特殊类型,约占全部脑血管病的 3.5%～10%。过去传统内科治疗死亡率高达 30%左右。近年肝素抗凝作为一线治疗使死亡率降至5%～30%,70%可完全恢复,有效性和安全性已得到公认。但是对部分重症病例,血栓形成广泛或累及深静脉系统,病情进行性恶化,肝素抗凝疗效差,病程长,并发症多,死亡率仍可高达 50%[1～3]。随着神经介入技术的发展,使静脉窦内接触性溶栓成为颅内静脉窦血栓形成的有效治疗手段,大大降低了该病的致残率和死亡率[4]。近来,我们对 6例重症颅内静脉窦血栓形成的患者进行了血管内接触性溶栓,采用了小剂量、持续给药的治疗方案,取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院 2007年 ～2008年收治的 6例重症颅内静脉窦血栓形成患者,均经头部 CT扫描和 DSA确诊。首发症状均为头痛、呕吐,5～10d发生昏迷,病情呈进行性加重。其中,女 4例,男 2例。年龄 15～34岁。均有静脉窦血栓形成的易患因素,4例女性患者均妊娠8～10w,2例男性患者有中耳乳突炎。头部 CT平扫显示静脉窦区高密度条索影和三角征以及相应引流区域低密度水肿,经术前 DSA明确诊断,DSA下同时发现脑循环时间明显延长(＞11s),甚至达正常 2倍以上,以静脉期为主(＞5s)。依据CT判断的血栓部位和范围与 DSA所见基本吻合。受累静脉窦情况:(1)直窦、双侧横窦 ;(2)上矢状窦、直窦、双侧横窦;(3)上矢状窦、直窦、右侧横窦;(4)上矢状窦、窦汇、双侧横窦;(5)双侧横窦、窦汇、上矢状窦;(6)左侧横窦、窦汇、上矢状窦。 6例中有 3例同时累及引流静脉,包括大脑大静脉、下吻合静脉、大脑上静脉。本组病变广泛,均有意识障碍,常规给予低分子肝素抗凝治疗,仍呈进行性加重趋势,临床上为重症颅内静脉窦血栓。

1.2 方法 选择导管介入静脉窦内接触性溶栓治疗。手术在局麻下进行,Seldinger法分别穿刺左侧股动脉,右侧股静脉置鞘,全身肝素化。先经股动脉行血管造影确定血栓部位和范围,随后将 8F导引导管经右股静脉-下腔静脉-右心房-上腔静脉送至乙状窦和颈内静脉交界处(静脉窦血栓形成侧或严重的一侧),微导管在泥鳅导丝引导下穿过血栓进入乙状窦、横窦及上矢状窦,最后将微导管头端置于血栓的远端(上矢状窦或直窦内)进行接触性溶栓。通过注射泵泵入尿激酶,采用小剂量、持续给药的方案,先给予冲击剂量 30万 U稀释液,以 1万 U/ml/min速度,持续 30min。完毕复查血管造影,如血栓溶解满意,静脉窦通畅,则拔出微导管,如果血栓只是部分溶解,静脉窦仍不通畅,则留置微导管,回神经科监护室继续泵入尿激酶,以 2万 U/h速度,持续 48～72h,12h检测一次纤维蛋白原及 APTT等凝血指标,根据结果调整药量。全程给予尿激酶总量 120～180万U。平均每天 60万 U。同时应用低分子肝素 0.4mg,日 2次,皮下注射 2～3w。还辅以扩容、改善微循环、降低颅内压、抗感染等治疗。

2 结 果

本组病例在术中泵入尿激酶 30万 U后即刻复查 DSA血栓变化不明显。在术毕回病房持续泵入尿激酶的 2～3d当中,1例在 24h,3例在 30～48h,2例在 48～72h之间意识逐渐转清晰,复查DSA均显示静脉窦恢复通畅,脑循环时间明显缩短,恢复至正常范围的 7～8s。停止泵入尿激酶,拔出导管。继续应用低分子肝素抗凝 2～3w,患者的临床症状完全改善,治疗过程中复查头部CT未发现颅内出血,无全身性并发症,未留下明显后遗症而出院。随访 3个月,无新症状出现及血栓再形成。

3 讨 论

颅内静脉窦血栓的病因大体上可分为感染性和非感染性两类。感染性者常继发于头面部或其他部位化脓性感染,非感染性者最常见的危险因素是妊娠、产褥期和口服避孕药及脱水等[5]。妊娠第 3个月和产褥期不仅凝血酶原水平增高,而且纤溶作用被凝血酶原活化抑制物增强和天然抗凝物质如蛋白 S降低所抑制,妊娠时血栓形成的发生率接近0.1%[1]。另外,早期妊娠的呕吐、脱水导致血液浓缩等因素,使血液处于高凝状态而极易发生血栓形成。值得注意的是,静脉窦血栓形成后出现的呕吐症状往往被认为是妊娠反应而延误诊治。因此,如果孕妇的呕吐反应持续存在,且伴随有剧烈头痛时,要考虑到静脉窦血栓形成的可能。本文报道的 6例均有易患因素,2例年轻男性为感染性,有静脉窦附近感染灶。另外 4例为非感染性,均妊娠 8～10w,5～10d症状达高峰。有研究提示妊娠和产褥期静脉窦血栓形成大部分症状呈急性发作,70%在 10d内达高峰,预后也较其他原因所致者要好[6]。

颅内静脉窦血栓形成部位不同,临床表现多种多样,主要以颅内压增高和皮层受累为主,临床上多表现头痛、呕吐、视乳头水肿和癫痫发作、意识障碍及肢体瘫痪等。一旦发生意识障碍,说明血栓形成广泛,颅内压增高明显,广泛皮质水肿、出血或深静脉系统受累。本组病例多数累及了上矢状窦、窦汇、横窦、直窦和深静脉系统,病变广泛,均发生意识障碍,经低分子肝素抗凝治疗,仍呈进行性加重趋势,临床上为重症颅内静脉窦血栓。应用肝素抗凝由于溶解血栓速度慢,需时长,并发症多,往往延误时机导致患者死亡。因此如何尽快开通闭塞的静脉窦成为治疗重症静脉窦血栓的关键。近年来,经静脉途径静脉窦内接触性溶栓取得了良好的疗效,大大降低该病致残率和死亡率,已成为颅内静脉窦血栓形成的有效治疗手段。该方法能够让足够浓度的溶栓药物与血栓更大面积、更长时间的接触,这是血栓快速溶解的关键。它利用微导管穿过血栓,打开了通道,将微导管头端放置在血栓远心端,持续泵入尿激酶,增加了药物与整个血栓长度的接触时间和接触面积;使药物直达血栓形成部位,大大提高了药物在血栓局部接触的浓度,从而使静脉窦快速再通。

越来越多的单位尝试对抗凝无效者行局部静脉窦内溶栓治疗,从而加速静脉窦再通。但对局部溶栓治疗的指征、药物种类、给药方案与剂量、溶栓治疗的终点等观点不尽一致。多数研究均应用尿激酶,尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,可催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,后者降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等,溶栓效果与药物剂量、给药时间呈明显的相关性,剂量过大可能造成严重的出血。尿激酶的使用方法目前尚无统一标准。李宝民等[7]主张持续性动脉溶栓,每天 25万 U,5～7d。吉训明等[8]则以 2000U/min的速度经动脉泵入,直至静脉窦再通为止,用药量相差很大。经静脉途径溶栓的研究有的采用脉冲方式给药,术中每 10万 U尿激酶复查 DSA,2～3次后血栓溶解不满意,回病房每 4～6h给 20万 U。也有研究者采用持续给药,术中以 1万 U/min速度给予 100万U,术后回病房以 5万U/h速度给药。这些研究用药量平均每天约 100万 U尿激酶,治疗时间不等,多数 24～48h,更长者 6d。治疗终点均以复查 DSA血栓完全溶解,血管再通为标志[9]。本研究采用经静脉途径小剂量、持续给药的方案,术中冲击剂量 30万 U,以 1万 U/ml/min速度,持续 30min。保留微导管回监护室继续以 2万 U/h速度泵入,持续 48～72h,全程总量 120～180万 U,平均每天 60万 U。在导管室并不需要给大量尿激酶和给药时间过长,因为血栓的厚度和长度,几个小时也难以完全溶解,使静脉窦完全通畅,所以仅给了 30万U冲击剂量。而把重点放在回病房持续泵入的 2～3d中,经治疗患者均在 3d内清醒,症状体征完全消失,复查 DSA静脉窦完全通畅,术中术后未有颅内出血及全身并发症,在随访 3个月中,也无 1例再发。说明经静脉途径小剂量持续溶栓是非常有效的,而且平均每天 60万 U尿激酶的用量更小,更安全。

现在一般认为经静脉途径血管内溶栓对恢复静脉窦主干血流有效,而经动脉途径顺行性溶栓对皮质静脉和深静脉血栓形成防治有效。在静脉窦主干不通时动脉给药仅对皮质静脉有效,对主干作用有限。当主干部分再通,静脉窦内形成有效血液循环时,溶栓药物则可随微循环到达静脉窦,实现有效溶栓。因此,经静脉途径溶栓治疗是经动脉溶栓治疗的前提[8]。本研究在持续小剂量静脉窦内给药时,很快使静脉窦形成部分再通血流,而随静脉回流的尿激酶仍有小部分再经动脉持续进入脑循环,加上同时应用的低分子肝素,形成了顺行性溶栓,有效防止血栓向静脉远端扩延,并且与静脉窦内溶栓起到了协同作用,使窦内血栓迅速溶解。

重症颅内静脉窦血栓的治疗应尽可能缩短治疗时间,降低并发症,提高治疗效果,减少药物用量。如果经肝素抗凝治疗无效,意识障碍进行性恶化时应考虑经静脉途径血管内接触性溶栓,采用小剂量持续给药方案,可以使闭塞的静脉窦快速再通,副作用少,安全有效。

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[7] 李宝民,李 生,黄旭生,等.脑静脉(窦)血栓的影像学特点与血管内治疗[J].现代神经疾病杂志,2003,3:149-152.

[8] 吉训明,凌 峰,缪中荣,等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志,2004,3:100-105.

[9] 宋伟健,胡 深,颜杰浩,等.重症颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国卒中,2006,10:695-699.