动脉溶栓治疗急性基底动脉栓塞 1例报告

崔永健, 魏 琰, 朱建国, 袁栋才

溶栓疗法目前被公认为是治疗急性脑梗死最有前途,最有希望的方法之一,但由于有颅内出血,再灌注损伤和再闭塞等并发症,所以选择最佳溶栓方案、最适宜溶栓时机、最佳给药途径及理想的溶栓剂,是当今世界溶栓疗法研究的主题。并且,脑栓塞常被认为是静脉溶栓治疗的禁忌。现将 1例急性基底动脉栓塞患者的动脉溶栓治疗报道如下。

1 临床资料

患者,薛某,男,64岁,衡水武邑人。被人发现时已不省人事 3h,于 2009年 2月 4日上午 11时 30分入院。高血压、冠心病病史 10余年,2年前因“急性冠脉综合征”行选择性冠状动脉造影及经皮冠状动脉腔内成形术,植入支架 3个。1年前开始心房纤颤。患者发病前独居一院,子女在外地。2月 3日晚上患者饮酒后,自行回家,进门后即猝倒在地(据患者后来回忆,时间约为当晚 10时)。2月 4上午 8时 30分,邻居发现患者倒于自家门后,鼾声重,小便失禁,旁边有呕吐物。即送至我院,同时通知外地子女。入院查体:血压210/115mmHg,双肺可闻及哮鸣音及痰鸣音;心率 90次/分,房颤律;浅昏迷,左侧瞳孔直径 1mm,右侧瞳孔直径 3mm,对光反射消失。四肢均无明显活动,四肢肌张力偏高,双侧巴氏征阳性。头部CT除外脑出血。入院诊断:脑干梗死,考虑基底动脉急性闭塞。分析:“被他人发现不省人事 3h,有溶栓时间窗,但患者冠心病、房颤、心源性脑栓塞可能性大”。此时,患者儿女赶到,家属依从性好,几个治疗方案中选择了动脉溶栓。2月 4下午 2时,患者进入导管室,此时距患者“发病”已 6h,在局麻下行右股动脉 Seldinger法穿刺,置 6F动脉鞘,全身肝素化,持续微量泵入尼莫通 3ml/h,主动脉弓造影后,行全脑血管造影,左椎动脉造影示基底动脉及分支未显影,考虑基底动脉闭塞。置入 6F导引导管,在导丝配合下置入左侧椎动脉,在路图下将微导管在微导丝配合下置入基底动脉远段,将微导丝导引微导管反复通过血栓,反复抽送进行机械捣碎,将微导管头端进入血栓内部,经微导管注入尿激酶 15万单位后,患者左侧大脑后动脉完全显影。再持续经微导管微泵注入尿激酶,1万单位/min,给 20万单位后,再次造影,可见双侧大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉完全显影。术后 24h,患者意识转清,构音、吞咽仍有部分障碍,四肢肌力恢复至 3级。继续治疗 10d后患者出院,出院 2个月随访,患者生活自理。

2 讨 论

急性椎基底动脉系统脑梗死起病急,病情危重,需进行急诊救治,尽快应用有效手段使闭塞血管再通。对于起病急、病情重、高度怀疑本病患者,行头部 CT检查未见颅内出血后,尽快行血管造影后明确闭塞部位,进行血管内治疗。与静脉溶栓相比,介入性动脉溶栓治疗极大地提高了血栓局部药物浓度,对全身纤溶系统影响较小,颅脑之外的出血率较低。国外报导:动脉溶栓的血管再通率(55%～78%)远高于静脉溶栓。根据“缺血半暗带”理论及其病理生理动态变化的过程,临床公认的溶栓治疗时间窗是发病 6h之内,椎基底动脉系统可以延长至 12～24h,甚至 48h溶栓仍可取得较佳疗效[1～3]。可以认为尽管 6h时间窗是目前溶栓入选的主要条件,但不应是一成不变的,确定时间窗长短的依据是该时间内是否存在可逆性缺血半暗带,其不仅取决于治疗时间,还受侧枝循环、梗死部位、全身代谢状态等多种因素的影响,这些在不同的患者之间存在极大的个体差异。因此,溶栓治疗也应遵循高度个体化的原则。随着 MRI技术的进步,综合应用 PWI/DWI有助于确定半暗带的存在,可更加准确地筛选适宜溶栓治疗的患者。本病例患者溶栓时间距发病已超过 16h,仍取得理想疗效。伴有房颤的心源性脑栓塞常被认为是静脉溶栓的禁忌证。Arnold的研究[4]均显示基底动脉闭塞患者栓塞组动脉溶栓血管再通率高于动脉粥样硬化血栓组。因为动脉粥样硬化狭窄和斑块形成基础上的血栓形成,血管再通难度大,而脑栓塞患者栓塞部位血管管壁正常,栓子易被溶栓药物溶解[5]。

总之,动脉溶栓治疗是椎基底动脉系统急性脑梗死的一种有效的治疗方法,随着这项技术的不断成熟,更多的脑梗死患者将会受益。

[1] 何 蕴,马丽丽,樊瑞敏,等.动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性[J].临床神经病学杂志,2007,20:25.

[2] Higashida RT,Furian AI.Trial design and reporting standards for intra-arterrial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke[J].Ann Heart Associ,2003,34:1092.

[3] 卢桂兰,冀瑞俊.后循环脑梗死溶栓治疗成败的分析[J].中风与神经疾病杂志,2009,26(3):353-354.

[4] Amold M,Nedeltchev K,Schroth G,et al.Clinical and radiological predictors of recanalization and outcome of 40 patients with acute basilarartery occlusion treated with intra-arterial.thrombolysis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75:857-862.

[5] 陶 华,李慎茂.动脉溶栓治疗基底动脉闭塞后血管再通的影响因素[J].中国脑血管病杂志,2008,9:431.