Auchincloss乳腺癌根治术中保留胸肌神经的体会

徐永俊

河南睢县人民医院 睢县 476900

乳腺癌手术的范围日趋缩小,手术更加精细,传统的理念是在清扫腋窝淋巴脂肪组织时,强调保留胸背神经及胸长神经,但是忽略了对胸肌神经的保护,手术即便保留了胸大肌,胸小肌,仍可造成胸肌萎缩,影响患者劳动能力[1]。我科在36例Auchincloss乳腺癌根治术中,保留胸肌神经,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组是我科2003-01～2009-12收治的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者36例,均为女性,年龄28～67岁。肿块位于右外上象限16例,右内象限6例,左外象限10例,左内象限4例。按国际抗癌协会建议的TNM分期标准:Ⅰ期8例,Ⅱ期28例。12例术前行包块切除常规病理切片检查确诊, 24例行术中快速冰冻切片检查确诊。其中浸润性导管癌21例,乳头状癌6例,黏液腺癌4例,腺癌4例,单纯癌1例。1.2 手术方法 本组均采用Auchincloss术式,即保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。具体步骤如下。

1.2.1 麻醉及体位:全身麻醉,体位、切口及皮瓣游离与传统乳腺癌根治术相同。

1.2.2 剥离乳房:将整个乳房连同胸大肌筋膜由内向外从胸大肌纤维的表面剥离,直至胸大肌外缘,用手指紧贴胸大肌深面行钝性分离。显露出胸大、小肌之间的脂肪淋巴组织。

1.2.3 显露胸肌神经并加以保护:在第二肋软骨上缘,沿水平方向将胸大肌肌束分开,向外达胸大肌腱部,向内达胸肋关节并延伸至第三肋软骨的前方。向两侧牵开胸大肌,可明示由臂丛走向胸大肌锁骨头深面的胸上神经。用拉钩将胸大肌向前拉起,由内向外清扫胸大小肌之间的脂肪淋巴组织,显露出胸小肌及其内外缘。胸内神经位于胸小肌内缘,位置固定,容易辨认和寻找。用手指紧贴胸小肌深面进行钝性游离,上至喙突,下至在胸壁上的止点,用拉钩向前方提起胸小肌,手指在胸小肌后方的脂肪淋巴组织中便能触及紧绷坚韧的胸外神经。确认并分别用细橡皮筋悬吊牵开这三支胸肌神经后,即开始清扫腋窝。

1.2.4 淋巴结清扫:按传统乳腺癌根治术的要求,由内向外,由上至下,依次清扫中央组、外侧组、前组及后组的脂肪淋巴组织,连同整个乳房,沿背阔肌前缘整块切除。

1.2.5 创面引流:创面严密止血并用蒸馏水冲洗后,将分开的胸大肌缝合。在腋窝处和胸骨外缘各放置一根引流管,皮肤缝合完毕后,用吸引器经引流管吸去创面内的渗液及气体,使皮肤紧贴在胸大肌及创面上,接负压引流装置,胸带加压包扎。

2 结果

本组36例全部得到随访,随访时间1～5年,均能从事与术前相同的家务劳动和农活。无明显患侧上肢功能降低的感觉。

3 讨论

3.1 保留胸肌神经的意义 传统乳腺癌根治术由于切除了胸肌,故术后患侧上肢功能多会发生程度不等的障碍,从而影响患者劳动能力。Auchincloss手术切除患侧全部乳腺组织及胸大肌筋膜,清扫同侧腋窝各组淋巴结,对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,既能达到根治术的治疗效果,又能保持患侧上肢的良好功能,还可减轻对胸部的损坏程度,故该术式已逐渐代替了传统的乳癌根治术[2]。然而如果术中不注意解剖和保护胸肌神经,至使胸肌神经受到损伤,术后必然会引起胸肌萎缩,影响患侧上肢的功能,故除了在术中常规显露并保护胸长神经、胸背神经外还应注意解剖并保护好胸肌神经,以提高患者术后的生活、工作质量。

3.2 胸肌神经的显露 支配胸肌的神经主要有3条,即胸上神经、胸内侧神经和胸外侧神经。胸上神经位于胸大肌深面,显露该神经的关键是沿水平方向顺肌纤维将胸大肌分开,在胸大肌锁骨头后方可直视该神经。胸内神经位于胸小肌的内缘,胸锁筋膜深处的脂肪淋巴组织内。沿胸大肌纤维的分开处剪开胸锁筋膜,稍加分离即可显露该神经。胸外神经在胸小肌喙突止点处的深面。将胸小肌游离并向前方牵引后,用手指即可在胸小肌后方触到坚韧如琴弦的该神经。

随着健康检查的普及开展和彩超的广泛应用,直径在2 cm以内的乳房包块发现率日益提高,加之旋切针的应用,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的诊断率、就诊率也日趋增加。因此,在目前约有70%的乳腺癌患者接受了改良根治术(Auchincloss或Patey手术)[1]。只要熟悉胸肌神经的解剖位置,通过精细的手术操作加以保护,保留胸肌神经,可以在保证传统根治术疗效的同时能够明显改善术后患者的生活、工作质量。因此,术中不仅重视对胸长神经和胸背神经的保护,还应该重视对胸肌神经的保护。

[1] 谷振声,姜鸿刚.现代乳腺疾病诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,1997:160-163.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008: 313.