晚期自发性食管破裂合并脓胸手术治愈6例

王国卿，冯兴，李浒，魏东山

晚期自发性食管破裂合并脓胸手术治愈6例

王国卿，冯兴，李浒，魏东山

自发性食管破裂；脓胸；外科手术

自发性食管破裂是一种少见的急危重症，其发生率约1/6 000,非胸外专科医生常认识不足，极易误诊、漏诊，以致出现脓胸，病死率高[1-2]。我院于2005年3月—2009年3月收治自发性食管破裂误诊后合并脓胸6例，经微创胸腔镜下胸腔内脓苔清除、胸腔冲洗引流、空肠造瘘营养支持及有效的抗感染等治疗后，均获得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组共6例，男5例，女1例；年龄32～73岁，平均43.2岁。发病时均有不同程度胸痛、胸闷、气急、发热等症状。从发病到明确诊断的时间为60 h～15 d,平均5.6 d。2例转入时已行胸腔闭式引流术，2例分别误诊为自发性液气胸、胸膜炎。发病前均有剧烈呕吐。破入左侧胸腔5例，破入右侧胸腔1例，4例颈部有皮下气肿。4例口服亚甲蓝由胸管引出，2例口服碘油造影确诊。

2 治疗方法

6例均行胸腔镜下胸腔内脓苔剥脱、胸腔冲洗引流及空肠造瘘术。先在胸腔镜辅助下手术治疗，取原置胸管处1.5 cm切口，置入胸腔镜，胸壁及肺表面可见大量脓苔，食管裂口处周围纵隔胸膜水肿、坏死明显。于同侧腋前线第4肋间取同样切口，置入卵圆钳等器械，剥离胸壁及肺表面脓苔及纤维素样组织，促使肺复张。于第4肋间切口倒入稀释PVP-I2，彻底清洗胸腔，留置上、下胸管。行空肠造瘘。术后上、下胸管引流，上胸管以生理盐水500 mL、庆大霉素24万U冲洗，待患者胃肠功能恢复，改为口服冲洗，然后拔除上胸管。造瘘管内滴入匀浆、能全力等肠内营养支持。若口服冲洗后胸管中无漏出，食管碘油造影证实食管破口愈合，可开始进食，胸管隔天逐渐向外退，直至拔除。

3 结果

本组一期手术5例；二期手术1例，因肺复张不良、纤维板形成，二期行纤维板剥脱术，术前行食管碘油造影食管破口愈合，手术选择在患者进食无不适、营养状况改善后进行。所有患者术后21～31 d拔除胸管，均痊愈出院，平均住院37 d。术后1个月门诊随访,均正常进食，随访6～12月，无食管狭窄、反流性食管炎发生，肺复张良好，日常工作和生活正常。

4 讨论

自发性食管破裂又称Boerhaave综合征，是指非外伤性的食管透壁破裂，早期无特异性征象，多数以胸痛、胸闷、气急、腹痛、发热等就诊，极易误诊为自发性气胸、急性纵隔炎、心肌梗死、腹腔脏器穿孔、胰腺炎、夹层动脉瘤等[3]。本病发展迅速，误诊后极易导致病情迁延，形成脓胸，甚至危及生命。目前，对晚期食管破裂合并脓胸的外科治疗采用何种术式尚有争议。有人主张对于全身情况较差者，可分期行食管旷置、经胸骨后食管-胃颈部吻合转流术。但此术式创伤较大，不利病人恢复，易致感染扩散。张成伟等[4]报道，采用二期手术治疗,一期手术采用小切口进胸，清除胸壁及肺表面脓苔,于食管内置一输液管，并行空肠造瘘；术后冲洗胸腔及食管破裂处，待胸液清亮、病人状态改善后行二期手术，用带蒂的膈肌、大网膜修补食管裂口，取得较好的治疗效果。Landen[5]报道，采用胸腔镜及腹腔镜微创技术治疗3例，一期缝合破口，外加补片加强，其中2例治愈，1例因脓胸再次行胸腔脓胸清除术，最终死于败血症。

我们体会，食管破裂后出现脓胸，外科治疗的关键是胸腔有效的引流及冲洗、合理的营养支持以及敏感有效的抗生素治疗，若肺复张良好，食管破口周围炎症控制后,能自行愈合。本组病人食管破裂后出现脓胸多数属急性脓胸，此时胸腔内只有纤维素、脓苔或部分分隔形成，尚未形成纤维板，采用微创胸腔镜下脓液清除引流，完全可行。我们总结该方法具有以下优点：⑴胸腔镜下手术治疗创伤小，视野开阔，能彻底清除胸壁、纵膈及肺表面脓苔及纤维素样组织，分离粘连及分隔，促使肺复张。⑵术后早期口服冲洗液，避免留置胃管及长期禁食带来的咽喉肿痛、口干等不适，改善生活质量。冲洗液部分通过破口漏入胸腔，保持破口清洁的环境，有利于破口愈合；部分进入肠腔，冲洗造瘘管周围，并通过肠道吸收补充电解质。⑶食管破口均自行愈合，尚不需二期手术修补，避免缝合后食管狭窄的发生；⑷费用相对低廉，患者胃肠功能恢复后只需向造瘘管内注入匀浆、能全力等肠内营养物质供应即可，避免长期应用肠外营养所带来的高额费用及肠黏膜萎缩等并发症的发生。⑸胸腔镜指引下胸管安放位置精确，有利于食管破口周围脓液引流。

需注意的是，本方法胸管留置时间较长，管口周围组织易腐烂，病人在翻身或下床时胸管容易滑出，需预防。同时，脓胸引流时间长，胸管在胸腔内形成窦道，拔除时宜隔天逐渐将胸管向外退，待里面的新鲜肉芽组织长出后填满窦道方能拔除。

食管自发性破裂合并脓胸患者全身情况差，外科治疗时宜减少手术创伤，改善预后，防止并发症的发生。我们尝试微创胸腔镜下胸腔内脓苔清除，并通过口服冲洗引流，空肠造瘘滴入肠内营养治疗，所有患者食管破口均愈合，尚不需开胸手术修补，对那些年老体弱患者也适用。但由于该方法治疗例数较少，远期疗效有待更多病例进一步观察。

[1]何明,平育敏,陈新,等.自发性食管破裂的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(6):371.

[2]李厚怀.自发性食管破裂14例外科诊治分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2001,21(6):565.

[3]蔡开灿，杨锡耀.自发性食管破裂的诊断与治疗[J].第一军医大学学报，2002，22（5）：346.

[4]张成伟，李玮，朱金如，等.晚期自发性食管破裂合并脓胸的治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(4):273.

[5]Landen S,El Nakadi I.Minimally invasive approach to Boer⁃haave's syndrome：a pilot study of three cases[J].Surg Endosc，2002,16(9)：1354.

（收稿：2009-11-06修回：2010-03-26）

（责任编辑何培坤）

R655.4；R561.6

B

1007-6948(2010)04-0497-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.043

浙江杭州市第一人民医院胸外科(杭州310006）

冯兴，E-mail：fengxing702@163.com