内镜诊疗术后急性胰腺炎的危险因素和预防

纪明章

内镜诊疗术后急性胰腺炎的危险因素和预防

纪明章

目的：探讨ERCP术后胰腺炎的危险因素及预防对策。方法：对ERCP检查后56例急性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：56例中相关的主要因素有年龄、多次胰管显影、插管困难重复多次和乳头括约肌切开及预切开等。结论：ERCP术后发生急性胰腺炎与患者自身因素及操作技术有关，提高操作技术、术后鼻胆管引流及药物能有效预防其发生。

内镜胰胆管造影；急性胰腺炎；危险因素；预防

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成为对胆胰疾病诊断和治疗的主要手段，尤其是治疗性ERCP，在胆胰管的微创治疗中占有越来越重要的地位。但其操作不可避免地带来一系列的并发症，如出血、穿孔、感染和胰腺炎等，其中术后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)发生率高达2%～20%[1]，是ERCP术后最常见最严重的并发症。1999年1月—2008年12月，我院共行ERCP 597例，其中发生PEP 56例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共56例，男20例，女36例，年龄23～87岁（平均53.5岁）。选用OlympusTJF-240电子十二指肠镜、UES-30高频电发生器及其相关配件。术前常规注射山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg、度冷丁50～100 mg。检测氧饱和度及心电监护，必要时吸氧。术后36例行鼻胆管引流（ENBD）。术后第1 d查血尿淀粉酶。

1.2 PEP诊断标准术后新出现腹痛或原有腹痛加重，伴术后24 h内血清淀粉酶超过正常上限的3倍；出现局部或全身并发症症状诊断为重症PEP[2]。

1.3 治疗本组PEP患者，均给予禁食水，静脉补充营养以及对症使用药物控制和治疗胰腺炎，对老年患者注意生命体征监测。对重症胰腺炎患者严密观察病情及血尿淀粉酶的变化，同时观察腹部体征变化，做好手术治疗的准备。轻症患者5～8 d治愈，重症患者14～30 d治愈。

2 结果

全组56例中52例为轻症，4例为重症，均经非手术疗法治疗痊愈。其中插管困难者12例，预防性EST 18例，EST+取石术28例，胰管显影26例，大于60岁以上患者31例。

3 讨论

ERCP是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法。随着该技术的不断发展，临床应用范围逐渐扩大，但并发症也随之增多，其中PEP较常见。本组597例，术后发生PEP 56例，发生率9.5%。176例诊断性ERCP中并发PEP 11例（6.25%），421例治疗性ERCP中并发PEP 45例（10.69%），治疗性ERCP术后PEP的发生率明显高于诊断性ERCP。鉴于ERCP术后PEP的高发性，故了解引发ERCP术后PEP的高危因素，并尽量避免这些因素，已成为今后临床工作中需要解决的问题。

导致ERCP术后PEP的高危因素较多，包括机械性、化学性、酶、微生物、操作者及操作过程相关的诸多因素，但操作技术被认为是造成ERCP术后PEP的主要原因。本研究中，多次胰管显影、插管困难、反复多次插管、乳头括约肌切开及预切开，PEP的发生率均较高。Cheng CL等[3]认为，多次胰管造影是导致ERCP术后PEP的高危因素。胰管深插管可导致胰管和壶腹部的损伤，胰管的损伤常引起胰腺的急性炎症反应；胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤，快速及高压力的注射更易导致ERCP术后PEP的发生。造影剂的渗透压和离子状态以往也被认为是导致ERCP术后PEP的主要原因之一，有研究建议使用低渗透压非离子型造影剂，来减少ERCP术后PEP的发生率，但研究结论并不一致。Singh P等[4]通过大量的前瞻性研究认为，ERCP术后PEP与造影时用离子型或非离子型造影剂无关，而十二指肠乳头多次插管可造成乳头水肿及Oddi括约肌痉挛，两者均可使胰液排出受阻，导致PEP的发生。治疗性ERCP多需行EST，由于热传导对胰管损伤的原因，较易引发急性PEP。有研究指出，尽管EST诱发的PEP较单纯诊断性ERCP要多，但是它引发的PEP相对较轻，很少发生重症PEP。可能是EST减轻了胰管内压力，从而减轻了PEP的重型化[5]。有研究表明，十二指肠乳头针型刀预切开会使ERCP术后PEP的潜在发生率增加[3]。与本组资料相符。作者体会，预切开多少带有一些盲目性，且与操作者的熟练程度密切相关。因此，在实际操作过程中，使用该项技术必须非常慎重，术后放置支架或ENBD，可以降低该并发症的发生率。高龄也被认为是ERCP术后PEP的高危因素。李兆滔等[6]总结了355例行ERCP年龄大于60岁的老年病人，发现老年患者ERCP术后PEP的发生率明显升高。并认为可能与老年患者中SOD的发病率较高，及对外源性刺激反抗力减低有关。SOD是一种Oddi括约肌段高压带间歇性异常的良性非结石阻塞性病变，也被认为是ERCP术后PEP的高危因素[7]。有文献指出，SOD患者在胰胆括约肌切开后,若对胰腺采取保护性措施，如ENBD、胰管支架等，PEP的发生率可明显下降[8]。

由于引起ERCP术后PEP的因素相对较多，采取单一措施显然不能完全避免该并发症的发生。因此，使用适当药物来预防就有着积极的意义。生长抑素可通过抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌素及胆囊收缩素的产生，来影响胰腺的分泌功能，还能通过诱导胰腺腺泡细胞的凋亡来减轻炎症反应[7]。近年研究的低分子人工合成蛋白酶抑制剂如加贝酯、乌司他丁等，具有广谱的酯抑制活性，还可抑制细胞因子的释放、氧自由基和炎症介质的产生，从而减轻全身的炎症反应综合征和多器官损害[9]。巩鹏等[10]对164例行ERCP检查的68例病人行乌司他丁防治，34例行生长抑素防治，结果表明，乌司他丁、生长抑素均能有效地预防ERCP术后的高淀粉酶血症及PEP，两者对预防ERCP术后PEP的发生作用相近。

[1]孙富强，邹多武，李兆申，等．预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的探讨[J].中华消化内镜杂志，2000，17(2)：81．

[2]Cotton PB．Lehman G，Vennes J，et a1．Endoscopic sphincteroto⁃my complications and their management：An attempt at consus[J]. GastrointestEndosc，1991，37(6)：383．

[3]Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，et a1．Risk factors for post—ERCP pancreatitis：A prospective multicenter study[J].Am Gastro⁃enter，2006，101(4)：139．

[4]Singh P，Gurudu SR，Davidoff S，et a1．Sphincter of Oddi rnanome⁃try does not predispose to post-ERCP acutepanereatitis[J].Gast⁃mintestEndosc，2004，59(1)：499．

[5]Fogel EL，Eversman D，Jarnidar P，et a1．Sphincter of Oddi dys⁃function：Pan creaticobiliary sphincterotomy with pancreatic stent placement has a lower ram d panereatitis than biliary sphinctemt⁃ny alone[J].Endoscopy，2002，34(7)：280．

[6]李兆滔，崔西玉，黄燕霞，等.老年病人ERCP术后PEP的高危因素探讨及对策[J].中国内镜杂志，2006，12（3）：273.

[7]Akashi R，Kiyozumi T，Tanaka T，et a1．Mechanism of pancreati⁃tis caused byERCP[J].Gastmintest Endosc，2002，55(2)：50．

[8]Mumy WR．Reducing the incidence and,severity of post ERCP pancreatitis[J].Scndfs，2005，94(3)：112．

[9]Teatoni PA．Preventing post-ERCP pancreatitis：Where are we[J]. JoP，2003，4(4)：22．

[10]巩鹏，王忠裕，邰鹏钧，等.ERCP术后PEP的防治[J].肝胆外科杂志，2004，12（2）：101.

（收稿：2010-02-08修回：2010-05-26）

（责任编辑瞿全）

R657.5+1；R616.2

A

1007-6948(2010)04-0460-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.022

天津市黄河医院外科（天津300110）