腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防

叶晓明 洪晓明 周连帮 滕晓平 ( 宁波市鄞州第二医院 315100)

喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。我院自2005年9月至2008年11月经胸乳入路施行腔镜甲状腺腺叶切除术18例。本文对术中喉返神经的显露及损伤的预防进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例中，男1例，女17例；年龄18～46岁。其中结节性甲状腺肿13例(13/18)，甲状腺腺瘤5例(5/18)。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻。取仰卧位，头稍后仰，两腿分开，术者站在患者两腿之间。在乳沟区胸骨前建立充气间隙，置入套管及30°腔镜，注入CO2气体(压力为6mmHg，1mmHg＝0.133kPa)。在左右乳晕上边缘做切口，于乳腺前皮下置入套管，直视下用超声刀建立手术操作空间，上缘达甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外侧。用超声刀切开锁白线，牵开同侧肌群，显露甲状腺。离断峡部，自下而上游离甲状腺外侧并离断甲状腺中静脉。将下极和侧叶向内上牵引，在侧叶背面找到甲状腺下动脉，沿下动脉找到喉返神经，紧贴甲状腺离断下动脉，自下而上游离甲状腺背侧并显露喉返神经至环甲膜入喉处，向下牵引甲状腺，离断甲状腺上极血管，完成甲状腺腺叶切除。

1.3 转归 18例手术均获成功，顺利完成喉返神经解剖显露，其中右侧12例(12/18)，左侧6例(6/18)，无1例喉返神经损伤。

2 讨论

甲状腺手术中在直视下解剖显露喉返神经是避免其损伤的重要手段。Wanger等[1]报道显露喉返神经发生声带麻痹者为2.7%，未显露喉返神经发生声带麻痹达7.9%。直视下常规显露喉返神经有三种方法：①甲状软骨下角喉返神经入喉处途径；②甲状腺下动脉途径解剖；③甲状腺囊外解剖显露。甲状软骨下角喉返神经入喉处关系相对固定，直视下相对容易解剖，但在腔镜下直接显露甲状腺上极较困难。我们在腔镜下行喉返神经解剖采用后两种方法，在显露上遵循以下途径：离断甲状腺峡部，寻找患侧甲状腺下动脉，沿甲状腺下动脉寻找喉返神经，自下而上游离甲状腺背侧并显露喉返神经。

笔者认为，为避免喉返神经损伤需做到以下几点：①不做远离甲状腺组织的甲状腺下动脉的集束结扎。在分离甲状腺后部组织时，上翻牵拉甲状腺组织的张力不要过大，以免造成神经组织水肿[2]。②充分利用30°腹腔镜的放大效果和近远距离多角度观察，使组织结构的辨认更加准确。③使用超声刀凝切技术，争取组织免受血液污染，注意预防和控制出血。组织有血污时用0.9%氯化钠注射液冲洗，气雾阻挡光线及镜头时可适当放气，及时退镜和清洗擦拭镜头。④喉返神经在环甲关节下方入喉，当甲状腺已基本游离时，切除时牵拉张力不要过大，防止喉返神经连同甲状腺后被膜一同切除。⑤避免超声刀直接接触神经或距离神经过近切断组织，以防热力对神经损伤。Maeda等[3]报道由于超声刀头与喉返神经太近(约3mm)而引起暂时性喉返神经麻痹，建议超声刀头与喉返神经的安全距离至少为5mm。仇明[4]指出超声刀紧贴喉返神经分离时可能发生热损伤，认为在喉返神经区域进行手术操作时选择钝性剥离较为明智。

笔者体会，腔镜甲状腺手术是一项较新的手术技术，丰富的传统开放式的甲状腺手术经验，有利于对腔镜下喉返神经解剖及腔镜操作技巧的熟练掌握，可明显减少或避免喉返神经损伤。

[1]Wanger HB，Seiler C. Recurrent nerve palsy after thynoid gland surgery[J].Br J Surg，1994，81（2）：934-941.

[2]黄建平，葛茂军.腔镜甲状腺切除术中神经损伤的预防[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：131-133.

[3]Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl 1）：92-95.

[4]仇明.内镜甲状腺手术的现状与展望[J].中国实用外科杂志，2005，25（10）：634-635.