外伤性肠破裂延迟诊断的原因分析及预防

刘 宏 (安徽寿县中医院 232200)

我院自1998年6月至2008年2月共收治外伤性肠破裂156例，其中有16例延迟诊断。本文就其延迟诊断原因进行分析，并提出预防措施，旨在提高对外伤性肠破裂的早期诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例中男13例，女3例；最小年龄9岁，最大78岁，平均34岁；延迟诊断时间1～15天。外伤原因：车祸伤12例(12/16)，砸伤2例(2/16)，牛顶伤2例(2/16)。损伤部位：降结肠腹膜后段6例(6/16)，小肠破裂穿孔6例(6/16)，十二指肠腹膜后段4例(4/16)。其中伴脑挫裂伤2例(2/16)，伴血气胸致失血性休克1例(1/16)。

1.2 临床表现 大多数病例在1～3天出现全身炎症表现和体温逐渐升高。腹膜后段肠管损伤早期缺乏腹膜刺激征。本组有2例(2/16)X线检查示腹膜后有积气，且均发生在创伤24小时后。

1.3 手术方式及转归 十二指肠损伤用带蒂穿肠片修补及局部对合缝合各2例(4/16)；结肠损伤Ⅰ期修补2例(2/16)，Ⅱ期手术4例(4/16)；小肠损伤局部修补2例(2/16)，损伤段肠管切除吻合术4例(4/16)。痊愈15例(15/16)，1例死于重度脑挫裂伤。

2 延迟诊断原因分析

①破裂穿孔部位特殊：腹腔内部分肠管位于腹膜后，如部分十二指肠、升结肠、降结肠及直肠，当以上部位肠管受损后，其内容物均可暂时不进入腹腔而局限于腹膜后间隙，早期无腹膜刺激征象，本组有5例(5/16)。②肠管延期坏死：部分肠管损伤早期仅为肠壁浆肌层损伤，由于局部组织挫伤严重，肠组织延迟坏死。本组有4例(4/16)，其中1例在伤后第15天才出现肠穿孔表现。③穿孔破裂类型特殊：部分肠管破裂穿孔直径较小或结肠内容物干燥，破裂穿孔处早期可被黏膜或干燥的粪便暂时堵塞，使早期临床表现不典型。本组有2例(2/16)。④腹腔原有粘连，损伤早期因外溢内容物局限，腹膜炎症状亦不明显。本组有1例(1/16)。⑤昏迷患者因不能及时提供受伤信息，易被忽视。本组有1例(1/16)。⑥腹部临床表现易受复合伤的干扰和掩盖，尤其是血气胸患者。该类型有2例(2/16)。⑦老年患者反应迟钝，腹膜炎早期体征不明显。本组有1例(1/16)，为78岁男性患者。

3 预防

对腹部闭合性损伤，尤其是复合伤患者，应提高警惕，仔细询问损伤情况以获取详实资料，并细致观察病情，进行综合辨证分析。以下几点有助于诊断：①血象和生命体征的变化。②注意有无局限性肌紧张、固定性压痛及肠鸣音的变化。③反复进行腹部X线透视。④B超监测腹内有无游离液体。⑤反复多次腹腔穿刺或灌洗检查。⑥术中探查应注意肠壁挫伤程度，挫伤严重者应防止延迟性肠坏死。各段肠系膜处的血肿均应检查有无气体及胆汁，警惕系膜缘肠破裂穿孔。间位肠管处如有隆起、血肿、气体及胆汁，应注意腹膜后肠管穿孔。