T形支撑钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折28例

张凡棋 张兆德 于克迎

(江苏徐州矿务集团第二医院 221011)

桡骨远端粉碎性骨折，尤其是累及关节面的骨折，保守治疗难以达到理想的复位，常常发生畸形愈合、创伤性腕关节炎，影响关节功能。近年来，随着对桡骨远端骨折治疗的不断深入，主张对桡骨远端粉碎性骨折进行手术治疗。2004年5月至2008年1月，笔者对28例桡骨远端粉碎性骨折采取切开复位“T”形支撑钢板内固定治疗，效果满意，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例，男9例，女19例；年龄22～70岁;左侧8例，右侧20例。按AO/ASIF[1]分类，B2型3例(10.7%)，B3型9例(32.1%)，C1型5例(17.9%)，C2型9例(32.1%)，C3型2例(7.1%)。摔伤13例(46.4%)，交通事故9例(32.1%)，坠落伤6例(21.4%)。均为闭合性骨折，其中陈旧性骨折2例。受伤至接受手术时间2～23d。

1.2 治疗方法 臂丛阻滞麻醉后，于掌侧做6～8cm“S”形切口，依次切开,自腕屈肌桡侧进入，保护好桡动脉，适当剥离骨膜,显露骨折端，直视下复位，注意桡骨远端关节面平整度，必要时克氏针临时固定,恢复正常掌倾角及尺偏角，有明显骨缺损者植骨。C臂X线机透视下复位满意后，根据骨折情况选用不同长度的“T”形支撑钢板，塑形贴附后先固定于骨折近端，远端用2～3枚镙钉直接固定，支撑钢板置入时注意远端应距桡骨关节面2～3mm，避免螺钉进入关节面。不缝合深筋膜，间断缝合皮下、皮肤。如复位后稳定、固定牢固，术后不用外固定；如不稳定则予功能位石膏固定，常规消肿、预防感染治疗,2周后拆线去石膏，进行功能锻炼。

1.3 结果 术后切口均Ⅰ期愈合。28例患者均获随访，随访时间5～24个月，平均12个月，随访期间未发生原骨折部位再骨折、内固定物松动、骨折移位、腕管综合征等并发症。X线片复查显示所有患者均骨性愈合，愈合时间10～16周。术后测量，掌倾角平均12.7°(6～17°)，尺偏角21°(17～25°)，桡骨短缩均已纠正，桡腕关节半脱位者均已复位。按Dienst功能评估标准，优15例(53.6%),良10例(35.7%),可3例(10.7%)。

2 讨论

桡骨远端骨折在临床上很常见，AO分型为A型(关节外)，B型(简单关节内)，C型(复杂关节内)3大类型，每一型又各分为3个亚型，桡骨远端粉碎性不稳定骨折占桡骨远端骨折的20%～30%，其特点为[2]:①桡骨远端粉碎性骨折,关节面移位大于2mm;②掌倾角向背侧倾斜超过20°;③桡骨短缩大于5mm;④复位后不稳定,易再发生移位。

桡骨远端是松质骨与密质骨交界处，为应力上的弱点。特别是老年患者，发生骨质疏松后，轻微的外力即可造成严重粉碎性骨折，多数骨折涉及桡腕关节面，致使腕关节丧失稳定性，处理不当常致畸形愈合，导致手腕活动障碍。目前多数学者认为，桡骨关节面移位大于2mm有切开复位指征。切开复位内固定能在直视下将塌陷、碎裂的骨块整复，骨缺损者同时植骨，恢复远端关节面的平整和掌倾、尺偏角，为关节功能的恢复提供解剖学基础[2]。另外，在稳定内固定基础上早期功能锻炼，有利于关节软骨的营养及关节面的模压，降低创伤性关节炎的发生率。术中尽可能采用掌侧入路，原因是：①由于解剖特点，桡骨远端掌侧骨床相对平坦，有利于支撑钢板放置；②掌侧入路自筋膜间隙进入,对肌腱、骨床影响小，损伤相对小，术后功能影响最小。而“T”形支撑钢板的优点：①易于塑形及放置，而且支撑钢板较薄，增加筋膜间室的容积不明显，同时掌侧有较厚的软组织覆盖，较安全；②钢板为解剖形设计无须折弯，对软组织刺激小，可以减少腕部软组织的粘连；③近端有滑动孔，术中可以进一步纠正桡骨远端长度、掌倾角及尺偏角，达到解剖复位和牢固固定。总之，掌侧入路“T”形支撑钢板治疗桡骨远端粉碎性不稳定骨折可以达到较好的复位和固定效果，并可恢复桡骨的长度和关节面平整，以及有效的掌倾角和尺偏角,且不影响桡骨远端的骨性及腱鞘结构,有利于早期功能锻炼,关节功能康复时间也明显缩短，并发症减少，是临床上较为可靠的治疗方法。

[1] 荣国威，瞿桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1998：96-97.

[2] 张经纬，曾炳芳.微型支撑钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析 [J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(7):452.