关于翼状胬肉诊疗的一些想法

张朝然

翼状胬肉是眼表常见病、多发病，几乎可以不借助任何眼科检查仪器，仅凭肉眼即可作出诊断。胬肉切除手术因看似简单，而成为新入职眼科医师用以练习显微手术技巧的首选。但事实并非如此，有时小胬肉可以惹出大麻烦。如临床可见到胬肉术后的角膜溃疡、巩膜融解，导致视力下降或丧失的报道[1-2]。以下是作者结合自身多年临床经验总结的翼状胬肉诊疗过程中常常被忽略之处，需提醒临床医师注意。

1 术前检查

虽然胬肉通过肉眼就可以作出初步判断，但在手术之前还是要在裂隙灯下仔细检查眼表的情况，如胬肉的大小、厚度及充血程度。患眼角膜是否有其他病变，尤其是角膜缘的变化。如有角膜缘变薄，血管翳存在，则要排除原有角膜病变导致的假性胬肉。其次要检查准备取自体结膜的部位有无异常。最后要强调的是，如果患者有明显的干眼，则不宜进行胬肉手术，否则可能会导致较严重的并发症。如一61岁女性患者，接受左眼翼状胬肉单纯切除术后1个月左右，左眼出现严重畏光、流泪伴视力下降。检查发现左眼视力仅存眼前指数，角膜中央3 mm×3 mm溃疡伴中央穿孔，前房消失(见附1页图①)。该患者自述有“角膜炎”病史10余年。眼部检查除发现左眼角膜穿孔外，双眼均见到上皮的点状染色，泪膜破裂时间双眼均为2～3 s，基础泪液分泌试验右眼为5.5 mm/5 min。由此看来，患者的“角膜炎”病史很可能是干眼症。由于干眼症会影响患者胬肉术后角膜上皮的愈合速度及质量，加之术后所用眼药水中的防腐剂对眼表的不良反应可以造成角膜的无菌性溃疡，以致穿孔。

2 手术时机的选择

胬肉进展到什么程度需手术，目前尚没有统一的标准。笔者建议参照Hirst提出的翼状胬肉手术指征评分对患者作出评估，具体评分情况如下：胬肉接近视轴致视力下降，10/10；胬肉将累及视轴，10/10；胬肉引起散光致视力下降，8/10；眼球运动受限，8/10；胬肉外观表现不典型，8/10；医师观察到胬肉在生长，6/10；患者主诉胬肉在生长，4/10；患者主诉不适(有刺激症状等)，4/10；有美容需求，4/10[3]。如果患者仅是出于美容需求，或者为了解决异物感等一些非特异性症状，术者需谨慎考虑并要权衡术后胬肉复发的可能性。

3 手术方式的选择

翼状胬肉的手术虽不复杂，但手术效果却常不尽如人意。术后复发是困扰医师和患者的主要问题。

翼状胬肉的手术至今已有3 000年的历史，手术方法林林总总不下50种[3]。巩膜暴露法于20世纪初流行，但后来被证实其复发率可高达88%，因此不再建议采用[4-5]。故而出现了很多联合手术以降低胬肉术后的复发率。如20世纪60年代采用过放射治疗[6-7]，90年代后丝裂霉素在胬肉手术中的应用开始流行[8]。有些联合治疗方法虽然可以大大降低胬肉切除术后的复发率，但是也带来了一些严重的并发症，如巩膜炎性反应、巩膜软化症、巩膜坏死等，患者可能因此失去术眼[9-10]。到20世纪90年代末，羊膜被用于填补胬肉切除后结膜的缺损，这种方法术后的复发率各家报道从4%～60%不等[11-12]。虽然这种方法一般不会有严重的并发症，但作为一种生物材料，除费用不菲外，还有传播医源性疾病之虞。相比之下，胬肉切除联合自体结膜移植则更加经济、安全。

胬肉切除联合自体结膜移植用于治疗原发或继发性胬肉于20世纪80年代开始流行，其术后复发率各家报道不一。 2008年，Hirst[13]报道了一组包括250例原发性翼状胬肉患者的前瞻性研究结果，所有患者接受胬肉切除联合自体结膜移植术，术后随访1年，复发率为0.4%。他用同样的方法治疗了111例复发性胬肉，其中109例随访1年(2例失访)，无一例复发[14]。其胬肉手术的特点是：胬肉切除范围广，结膜切除范围从角膜缘达半月皱襞，约8 mm×10 mm；Tenon’s囊的切除范围更广，上下分别接近上下直肌的位置。他认为广泛的Tenon’s囊切除同时联合自体结膜移植就可以大大降低胬肉术后的复发率。

笔者根据自己的临床经验认为，自体结膜移植因取材方便，不损伤正常部位角膜缘，可用于原发性或继发性胬肉的手术治疗。胬肉切除的范围需达到内眦接近半月皱襞处，这样，患者第一眼位时，结膜手术切口不易被察觉，可以获得较好的外观(附1页图②)。由于胬肉的头部侵及角膜前弹力层，甚至浅基质层，因此在切除胬肉时，不能仅切除表面部分，需将全部胬肉组织清除干净。

4 术后并发症

肉芽组织增生，多见于单纯胬肉切除，在巩膜的暴露区出现，可能和缝线的刺激有关。

无菌性巩膜坏死，可能和术中过度烧灼止血、使用丝裂霉素、术后眼药水的不良反应有关。患者自身的一些疾病也容易导致胬肉术后发生巩膜坏死。这些高危因素包括全身性胶原血管性疾病，眼部的干眼症等。

巩膜Dellen小凹比较少见。参阅文献，胬肉术后的巩膜小凹可能和巩膜表面结膜上皮覆盖延迟，病灶周围结膜不平整导致泪膜不能完全涂布在巩膜表面，从而使得此处巩膜干燥脱水有关[15]。文献[16]报道的3个病例分别发生在单纯胬肉切除，胬肉切除联合放射治疗，胬肉切除联合术中使用丝裂霉素这三种手术后。本文作者所见的2例均为单纯胬肉切除术后的患者。其中一例为52岁男性患者，左眼胬肉术后10 d拆线时发现结膜上有肉芽组织增生，故又接受了肉芽组织切除术，之后发现左眼角膜缘出现黑斑。检查发现患者左眼鼻侧结膜充血，高低不平，鼻侧角膜缘见到4 mm×5 mm巩膜小凹，底部巩膜极薄，可以透见其下的色素膜组织。但如果在病灶处滴眼药水，5 min后，凹陷处巩膜复水后逐渐平复，其下色素膜亦变得不可见(附1页图③)。笔者选择自体结膜瓣覆盖治疗该患者的巩膜小凹。另一位患者给予局部滴人工泪液，让结膜上皮自行修复覆盖凹陷区巩膜。这两种方法均获得满意的效果。

5 结 语

翼状胬肉是临床常见疾病，也是相关论文的高产地。利用万方数据库，检索到2005—2010年与胬肉相关的共有1 564篇中文论文，而同期只有55篇外文论文。这些中文论文中绝大部分是临床研究，而关于胬肉发病、复发机制的基础研究匮乏。本人认为，在胬肉的临床研究方面，国内存在一些误区。首先，没有非常严格意义上设计合理的临床对照研究。入选的病例并没有详细记录胬肉的大小(包括侵入角膜的长度、角膜缘处的宽度)，存在病例数少、随访时间短的缺陷。其次，胬肉手术经过长期的演变，单纯胬肉切除因其术后复发率最高，不论是对原发还是复发的胬肉都已不再是手术选择方法。因此如果再以单纯胬肉切除作为临床试验的对照组，由此得出的结论没有太大的指导意义。

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