精神、食欲欠佳，肝区不适

2010-02-09马丽英山西汾阳医院032200

中国乡村医药 2010年4期

马丽英 (山西汾阳医院 032200)

1 临床资料

1.1 病史患者，女，42岁，既往体健，平素未服用损肝药物，也无接触肝毒性物质史，无饮酒嗜好。其父曾患“乙肝”，其余家庭成员无肝病史。患者主因反复肝功能异常2年余，精神、食欲欠佳，肝区不适1个多月来诊，被收住院。患者两年前体检时发现肝功能异常(具体数值不详)，但无明显不适症状，给予口服一般“护肝”药物治疗(葡醛内酯、水飞蓟宾、甘草酸二铵)，肝功能恢复正常，自行停药。后多次检查肝功能均不正常，但多次检查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病原学指标均为阴性，因无明显不适症状，故未再采取治疗措施。发病以来，无恶心、腹胀，大小便正常，睡眠尚可。

1.2 体格检查体温、脉搏、呼吸、血压正常，神志清楚，营养中等，查体合作。皮肤巩膜无黄染，颈部可见两个蜘蛛痣，未见肝掌。心肺未见异常。腹部平软，肝脾肋下未触及，肝区叩痛(+)，腹水征(-)，双下肢无水肿。

1.3 辅助检查

1.3.1 常规化验血白细胞4.6×109/L，血小板11.2×109/L，红细胞3.6×1012/L，血红蛋白118g/L；尿常规未见异常。

1.3.2 血生化检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)226U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)123U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)76U/L，总胆红素(TBil)22.6μmol/L，白蛋白(ALB)39.7g/L，球蛋白(G)33.7g/L，血糖(GLU)4.4mmol/L，胆固醇(CHO)4.79mmol/L，三酰甘油(TG)2.02mmol/L。

1.3.3 血清学检查 HBsAg、乙肝表面抗体(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)、甲肝IgM抗体、丙肝抗体、戊肝抗体均为阴性。

1.3.4 血液PCR检查 HBV DNA阴性。

1.3.5 超声波检查肝脏大小、形态正常，肝脏实质回声略有增强，脾中心厚度4.2cm。

2 分析

2.1 住院医师此患者反复肝功能异常两年多，近1个多月出现不适症状，肝功能检查再次出现异常，B超检查提示有慢性肝损害，但血清学检查甲型、乙型、丙型、戊型肝炎病原学指标均为阴性，也无服用损肝药物史和接触肝毒性物质史，无饮酒史，且血脂正常。因此，可以排除甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、药物性肝炎、中毒性肝损害、酒精性肝炎、脂肪肝，高度怀疑为自身免疫性肝炎。

2.2 主治医师我同意上述分析，此患者诊断应首先考虑自身免疫性肝炎。因为患者为中年女性，正是此病的高发年龄段，且患者起病隐匿，病程进展缓慢，也符合该病的特点；应予检测自身免疫性肝炎相关抗原抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗Ⅰ型肝细胞溶质抗原抗体、抗可溶性肝抗原抗体/抗肝胰抗体等。同时，还应注意有无庚型肝炎病毒与输血传播病毒(TTV)引起的肝炎，所以也应化验检查相应抗体。

2.3 主任医师以上分析均有一定道理，不能忽视。根据患者的病史和症状(慢性起病，肝功能反复异常两年多，近1个多月来精神食欲欠佳、肝区不适)、体征(皮肤巩膜无黄染，颈部可见蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，肝区有叩痛，腹水征阴性，下肢无水肿)以及肝功能检查结果，结合B超肝实质回声略增强，脾轻度肿大等，应诊断为慢性肝炎。考虑病因如下：①自身免疫性肝炎。除刚才主治医师的分析以外，自身免疫性肝炎往往合并肝脏以外的其他自身免疫性疾病的症状和体征；而此患者无以上症状和体征。因此，可以进行自身免疫性肝炎抗原抗体组合检查作出诊断。②隐匿性乙型肝炎。有少部分乙肝患者体内存在乙肝病毒低水平感染，血液中所有乙肝病原学标志物与HBV DNA都检测不出，只有采取免疫组化方法才能检测到肝组织中的HBsAg与乙肝核心抗原(HBcAg)，或行原位杂交与原位PCR方法可测到组织中HBV DNA。尽管此患者血液中未检出HBVM与HBV DNA，但患者父亲曾患“乙肝”，所以不能排除乙肝病毒感染所致慢性肝炎，应尽快给予肝组织穿刺检查。③庚型肝炎病毒与TTV病毒感染。此两种病毒感染是否能引起肝损害，目前尚无定论。④肝结核。该病患者多有结核中毒症状，往往有肝外结核并存，此患者可不考虑。⑤遗传性肝脏疾病。多有家族史，此患者也不考虑。