交锁髓内钉在下肢长骨骨折30例中的应用

王凤斌 (辽宁建平县黑水医院 122400)

交锁髓内钉用于长管状骨骨折技术日渐成熟。我院2002年1月至2007年3月应用交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折30例，均获得满意效果。现报道如下：

1 临床资料

本组患者30例，其中股骨骨折10例(33.3%)，胫骨骨折20例(66.7%);闭合性骨折23例(76.7%)，开放性7例(23.3%);单纯横断骨折10例(33.3%)，斜形骨折16例(53.3%)，粉碎性骨折、多段骨折各2例(各6.7%)。

2 手术方法

股骨骨折:采用股外侧切口，显露骨折断端，用髓腔扩大器先逆穿近端大粗隆内侧的梨状窝，然后用角刀扩大梨状窝，顺行从小到大扩髓，扩髓至比选用的髓内钉大一号为止，复位后将交锁髓内钉装在瞄准器上顺行打入股骨髓腔，先锁定远端后锁定近端。对长斜形骨折及粉碎性骨折可用钢丝捆扎。

胫骨骨折:选择髌韧带止点上内侧，平台下约1cm处钻孔。尽量手法复位，如手法复位困难，可在骨折处做一小切口。扩髓后安放装有瞄准器的交锁髓内钉顺行打入胫骨髓腔，按先远后近顺序安放交锁髓内钉。

股骨、胫骨一期内固定后均不做外固定，2周后不负重功能锻炼。

3 结果

闭合性骨折均在7d内手术，开放性骨折在8h内一期清创手术，多数采用切开复位穿针。30例患者手术后无断钉发生；一期愈合29例(96.7%)，二期愈合1例(3.3%)，为开放性骨折。远端失交锁1例(3.3%);近端失交锁1例(3.3%);股骨及胫骨延迟愈合2例(6.7%)，由静力固定10～12周后将距骨折线远端的锁钉拔出改动力固定均愈合；1例(3.3%)骨不连病例再次扩髓后更换髓内钉并植骨后一期愈合。1例(3.3%)股骨干骨折发生脂肪栓塞综合征。一期愈合为切口愈合良好，无不良反应；二期愈合为愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、积液等，未化脓。

4 讨论

4.1 本组病例无一例发生断钉，但锁钉有失交锁情况。笔者分析断钉原因与髓腔是否扩髓、选择交锁钉粗细以及交锁钉的强度有关。如果髓腔扩髓，髓腔管壁的形态经处理后与交锁髓内钉形态相匹配，交锁髓内钉在髓腔内受力较均匀就不易变形，不易断裂[1]。另外交锁髓内钉选择不宜过细，过细骨折断端易错位和旋转，使交锁钉变形断裂。本组病例大部分是切开复位扩髓后穿钉。失交锁原因与操作过程中瞄准器上配套装置安放是否准确有关。

4.2 在骨延迟愈合和骨不连的处理上，许多文献报道早期将静力固定改为动力固定对治疗骨延迟愈合效果满意。本组2例延迟愈合的病例均采用10～12周由静力固定改为动力固定，方法是据王家骐等[2]报道：拔出远离骨折端的锁钉使留下的锁钉及峡部区继续作为髓内钉的两个支点。

本组2例延迟愈合的主要原因是复位后穿针时由于扩髓不彻底，交锁钉相对变粗使骨折端产生间隙所造成。拔出远端锁钉后使骨折端纵向加压刺激骨生长从而使骨折得以愈合。1例骨不连病例再次扩髓更换髓内钉并植骨均愈合。Templeman等认为再次扩髓穿钉使骨折稳定性增加，扩髓产生的骨髓碎屑可刺激骨生长。另外，骨周围植骨增加骨愈合条件，使骨愈合双重保险。

4.3 对于开放性骨折是否扩髓,现在存有争议。唐嫄科[3]认为开放型骨折尽量不扩髓，这样可以减少污染机会，笔者不同意此观点。本组7例开放骨折均进行了扩髓，除1例切口二期愈合外，均无骨感染发生。但本组1例老年女性患者术后发生脂肪栓塞综合征，经大剂量激素治疗后痊愈，其发生原因是否与扩髓有关，有待进一步探讨。

[1]陈孔冠，刘克，郭文健，等.扩髓的交锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折[J].骨与关节损伤杂志，2003，3(18):198.

[2]王家骐，俞光荣，王树青，等.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分析及对策[J].骨与关节损伤杂志，2004，3(19):164-166.

[3]唐嫄科，刘国平，李继云，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].临床骨科杂志，2003，6(3):259-261.