混合性脑卒中48例临床分析

周 敏 蔡 菲 冯 锦 (浙江临海市中医院 37000; 临海市白水洋中心卫生院)

混合性脑卒中是指在不同部位(同侧或对侧)同时或相继发生不同病因所致的出血和梗死灶并存的一种特殊类型的脑血管病，是老年人的常见病和多发病，病死率及致残率均较高。而在农村，随着生活水平的提高，其发病率亦逐年上升，由于医疗条件限制，病死率和致残率更高。我院自2004年8月至2008年7月，共收治来自农村的脑卒中患者620例，其中经CT或MRI检查证实的混合性脑卒中48例，占7.7%，现将其临床资料回顾性分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 48例中男28例，女20例；年龄40～81岁，平均59岁，＞50岁37例(77.1%)。既往病史：有高血压病病史27例(56.3%)，其中＞10年23例；心脏病病史14例(29.2%)，糖尿病病史8例(16.7%)，脑卒中病史7例(14.6%)。活动中发病31例(64.6%)，安静状态下发病17例(35.4%)。

1.2 临床表现 以脑出血为主要表现30例(62.5%)，以脑梗死为主要表现12例(25.0%)，性质不易确定6例(12.5%)。头晕、头痛21例(43.8%)；不同程度意识障碍11例(22.9%)，其中深昏迷2例；偏瘫9例(18.8%)；恶心、呕吐8例(16.7%)；吞咽困难7例(14.6%)；失语6例(12.5%)；病理征阳性5例(10.4%)。血压正常11例(22.9%)；升高37例(77.1%)，其中轻度升高15例(40.5%，15/37)，中度升高19例(51.4%，19/37)，重度升高3例(8.1%，3/37)。所有病例眼底均有不同程度动脉硬化。

1.3 出血情况 本组发现出血灶50个，单发46例(95.8%)，多发2例(4.2%)；破入脑室7例(14.6%)。出血部位依次为基底核21灶(42.0%)，脑叶17灶(34.0%)，丘脑8灶(16.0%)，内囊2灶(4.0%)，外囊、脑干各1灶(各2.0%)。出血量＜10ml的32灶(64.0%)，10～30ml的14灶(28.0%)，＞30ml的4灶(8.0%)。

1.4 梗死情况 梗死灶共95个，单发15例(31.3%)，多发33例(68.8%)，梗死部位以基底核最多见，有50灶(52.6%)。梗死灶直径＜2mm为腔隙灶，共67灶(70.5%);2～4mm为小梗死灶，共21灶(22.1%)；＞4mm为大梗死灶，共7灶(7.4%)。梗死灶和出血灶分布于两侧37例(77.1%)，分布于同侧11例(22.9%)。

2 讨论

2.1 病因及发病机制 本组CT或MRI检查是在发病后3h至7d进行的，所以混合性脑卒中可以为出血和梗死同时发生，也可为脑出血后继发梗死或脑梗死后继发出血。混合性脑卒中的病因及发病机制尚不清楚，复习文献结合本组病例分析可能有以下几种情况：①脑出血与梗死同时发生。高血压动脉硬化被认为是脑出血和腔隙性脑梗死的主要病理基础，也是重要的危险因素。本组病例中56.3%有高血压病病史，且多数病史超过10年;眼底均有不同程度动脉硬化改变，符合上述观点。本组资料中心脏疾患、既往有脑卒中病史或糖尿病史，也占不小比例。笔者认为，这几个因素也不可忽视。②血流动力学改变。脑出血后血压骤然降低时导致低灌注，红细胞易聚集，血液黏度增高。另外，脑出血后脱水降低颅内压，而不注意补入量，可导致血液黏度上升而继发梗死。③脑梗死后继发出血是由于脑梗死后远端动脉和毛细血管缺血缺氧通透性增加，毛细血管损伤而出现渗血及少量出血，梗死后再灌注可引起出血。

2.2 临床及影像学特点 ①临床有典型脑卒中征象，以双侧及多灶征象多见，有的以出血表现为主，有的以梗死表现为主。②出血灶多为单发，以小量出血为主。本组48例95个梗死灶，腔隙性灶占67灶(70.5%)。③梗死灶与出血灶均以基底核最多见，且多位于两侧。④出血灶越大临床出血征象越明显，梗死灶大的则以脑梗死表现为主。