鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术5例

钟润兰 管志伟

我科采用鼻内镜技术治疗鼻咽纤维血管瘤 5例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2003年 8月至 2006年 3月在我科接受治疗的 5例鼻咽血管纤维瘤患者,均为男性;年龄 15～24岁;病程 1个月至 1年。其中 1例 24岁患者为复发性,其初发年龄是16岁。5例均有鼻塞和鼻出血,1例伴听力下降。体格检查时发现一侧鼻腔后端及鼻咽部有红色新生物。磁共振及CT扫描发现鼻咽部肿物部分突入鼻腔后端,5例均为Ⅰa期,增强后肿瘤影像显著加强。数字减影血管造影术(digital substruct angiography,DSA)检查发现,5例均以同侧颈外动脉分支的上颌动脉为主要供血动脉,其中 2例还包括同侧咽升动脉。经栓塞上述血管后,再行DSA检查,供血血管未再显影(附 4页图①和图②)。

1.2 方法 5例均于DSA下行同侧上颌动脉及咽升动脉栓塞的次日手术。采用气管插管全身麻醉,术中控制性低血压。先用 1∶1000肾上腺素丁卡因棉条充分收缩鼻黏膜,检查鼻咽肿瘤情况,用双极电凝于中鼻甲及下鼻甲中后部电凝,再以鼻甲剪沿电凝部位切除较肥大的下鼻甲中后端及中鼻甲后端,电凝止血创面,充分暴露鼻咽部肿瘤。沿肿瘤边缘用电凝剥离及止血,剥离至仅剩少部分根蒂时,用息肉圈套器将肿瘤完整取出。以生理盐水纱布压迫止血,再以电凝彻底止血创面,检查肿瘤有无残留。仔细清理创面至呈现颅底光滑骨创面,鼻咽及鼻腔填充带荷包的碘仿纱条 3～5 d。

2 结 果

术中出血量 400～800 m L,平均 600 mL,输血 400～800 m L,术中无大出血,未出现出血性休克。全部患者术后未出现伤口出血、感染及手术并发症,术后组织病理学检查结果符合鼻咽纤维血管瘤。术后1周出院。随访 12～36个月,鼻内镜检查见鼻咽黏膜光滑;同时行鼻咽CT检查见 5例均无复发。

3 讨 论

鼻咽纤维血管瘤是一种良性肿瘤,临床上比较少见,一般分为四期,其中Ⅰa期肿瘤局限于鼻咽腔和或鼻腔;Ⅰb期肿瘤侵及 1个或多个鼻窦;Ⅱa期肿瘤侵及部分翼腭窝;Ⅱb期肿瘤侵犯整个翼腭窝伴或不伴眼眶受侵;Ⅱc期肿瘤侵犯颞下窝伴或不伴面颊受侵;Ⅲ期肿瘤侵犯颞下窝﹑眶区或鞍旁区;Ⅳ期肿瘤侵犯海绵窦﹑视交叉或垂体窝。对于未侵犯颅内的肿瘤,手术完整切除被认为是最有效的治疗方法[1-3]。手术方式一般分为经口腔硬腭、经鼻腔、鼻侧切开及经颈侧入路四种手术方式,其中以经硬腭入路最常用。该方式可在直视下进行手术,对于Ⅰ期、Ⅱ期的肿瘤能一次性完整切除,且不损伤患者面容,面部无瘢痕,术后恢复快。

有学者[1,4]采用鼻内镜下经鼻腔行鼻咽纤维血管瘤手术切除获得成功,但需严格掌握手术适应证,Ⅰ期和Ⅱ期为佳。本组 5例均为Ⅰa期,且无广泛的鼻咽周围侵犯,故均采用鼻内镜下经鼻腔进行手术,结合术前DSA供血动脉血管栓塞、术中控制性低血压、气管插管麻醉及术中应用双极电凝边止血边剥离的方法剥离肿瘤,出血少,手术视野始终保持清晰,无手术并发症,手术后恢复快。选择适当的手术方式及术前栓塞血管对提高手术疗效至关重要,其手术效果与文献[4-5]报道的结果一致。

通过本组病例的分析总结经验:(1)术者需具有熟练的鼻内镜手术技巧及扎实的局部解剖学知识;(2)配备良好的鼻内镜手术器械和电凝止血设备;(3)术前 DSA检查并栓塞供血血管以减少术中出血,选择次日手术,因其侧支循环尚未建立;(4)术前行鼻咽CT或磁共振检查,以确定肿瘤范围,严格掌握手术适应证;(5)术中控制性低血压及麻醉技术对减少术中出血有一定作用。本手术最有可能出现的手术并发症是用电凝切除肿瘤时因电烧灼损伤咽鼓管咽口,如术后出现单侧或双侧耳持续性胀痛,甚至鼓室积液,声导抗检查中耳呈负压或平坦型曲线,提示有损伤咽鼓管咽口可能,应采取积极治疗如咽鼓管插管扩张等。因此,手术中应仔细操作,尽量避免损伤鼻咽部正常结构。

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