耳垂脂肪修补外伤性鼓膜穿孔的疗效

张蓥 杨文君 魏峰

我科采用手术显微镜下耳垂脂肪鼓膜修补及传统贴片法治疗外伤性鼓膜穿孔 122例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年 1月至 2008年 6月我科收治间接损伤所致外伤性鼓膜穿孔患者 122例,均为单侧耳。受伤原因:掌拳击伤 88例,撞或跌伤 25例,爆震伤 9例。就诊时间为伤后 15 m in至 7 d。术前均行耳内镜鼓膜摄片、纯音测听、声导抗检查(附 3页图①)。穿孔大小按Rice分级标准[1]:8mm2以内者为Ⅰ型(小穿孔),9～30mm2为Ⅱ型(中等穿孔)。将 122例分为脂肪鼓膜修补术组(A组)和贴片法修补术组(B组)。A组 66例,其中男性 38例,女性 28例;年龄 14～72岁;Ⅰ型 48例,Ⅱ型 18例;紧张性中央穿孔 47例,边缘性穿孔 16例,松弛部穿孔3例;术前言语频率(500、1000、2000 Hz)平均气导听阈 23.5 dBHL。B组 56例,其中男性 21例,女性 35例,年龄 15～68岁;Ⅰ型 41例、Ⅱ型 15例;紧张部中央穿孔 42例,边缘性穿孔12例,松弛部穿孔 2例;术前言语频率平均气导听阈 25.8 dB HL。

1.2 方法 所有病例消毒外耳道,2%丁卡因棉片表面麻醉鼓膜表面。A组在术耳耳垂背面作小切口,取 1.5～2.0倍于穿孔大小的脂肪,手术显微镜下将脂肪置入穿孔中,通过穿孔回拉,使脂肪组织呈哑铃样嵌于穿孔处。术后外耳道口用小干棉球填塞。用 3-0丝线缝合耳垂切口。B组在表面麻醉鼓膜后,取灭菌蛋膜,稍大于穿孔,外置覆盖穿孔,外耳道干棉球填塞。术后 3周取出蛋膜。术后严禁水入耳及擤鼻,预防感冒。随访 6个月至 2年。

1.3 疗效评定标准 术后 6个月耳内镜检查,鼓膜穿孔愈合,纯音测听显示听力较术前提高15 dB或无听力下降视为愈合。

2 结 果

A组 66例中,愈合 63例(附 3页图②),未愈 3例,愈合率为95.5%,未愈的 3例均为Ⅱ型。 B组 56例中,愈合 46例,未愈 10例,愈合率为 82.1%,未愈的 10例包括 4例Ⅰ型和 6例Ⅱ型。两组愈合率差异有统计学意义(χ2=5.64,P＜0.05)。术后 6个月复查听力,言语频率平均气导听阈分别为(11.5±6.0)dB HL和(15.6±6.8)dB HL,分别较术前提高(12.0±5.1)dB HL和(10.2±4.9)dB HL,提高水平差异无统计学意义(χ2=0.19,P＞0.05)。

并发症:A组术后并发感染致穿孔 1例,不明原因鼓膜未愈 2例;出现鼓膜轻度增厚 6例。B组术后感染致穿孔 4例,穿孔未愈合 6例,鼓膜菲薄内陷 7例。鼓膜愈合时间 A组 11～23 d,平均(17.3±6.1)d,B组 16～31 d,平均(23.5±7.3)d。

3 讨 论

外伤性鼓膜穿孔多发生于鼓膜紧张部,部分穿孔可自行愈合,但龙海珊等[2]报道穿孔后 3个月 41.9%未愈合,并且 11例(11/31)因耳内进水继发中耳感染。一旦并发耳内感染,穿孔自愈的机会更小,因此宜早期进行修补。本组病例均早期进行了修补,122例 6个月后仅 13例未愈。A组术后鼓膜增厚考虑为植入脂肪组织过大,纤维组织过多造成。

本研究显示,耳垂脂肪鼓膜修补愈合率明显高于传统贴片法,愈合时间平均缩短 6 d左右,因而对于无污染的鼓膜中小穿孔成功率高,可作为此类穿孔的首选治疗方案,这与文献[3-4]报道相似。耳垂脂肪修补术优点在于:(1)置入的脂肪组织不必取出;(2)脂肪修补通过穿孔回拉,可使内翻鼓膜复位,易于愈合;(3)耳垂血管丰富,伤口不易感染,耳垂背面伤口瘢痕隐蔽,取材方便且不影响美观;(4)脂肪组织一般不会移位。贴片法由于植入的蛋膜贴片无统一标准,制作差异很大,消毒措施无一致的标准,故临床上已经较少采用。

脂肪修补鼓膜失败的原因可能有:(1)穿孔过大;(2)术后中耳感染;(3)穿孔缘内翻处处理不当致血供不良;(4)脂肪组织过小;(5)咽鼓管功能障碍。该方法术中须注意:外耳道须严格消毒,对于超过5 d的外伤性鼓膜穿孔,穿孔缘血迹吸收者,尤其对于边缘性中等大小穿孔,术中需搔刮穿孔缘及搔刮鼓膜黏膜层,再将耳垂脂肪植入。脂肪过小易致不全愈合,过大易致延迟愈合、鼓膜增厚或不愈。植入脂肪前须窥清穿孔周缘,并将脂肪修剪成穿孔的形状如梭形、圆形等。显微镜下操作需轻柔准确,避免产生外耳道血肿或残余鼓膜血肿影响视野,增加感染机会。

[1]姜泗长,顾瑞,王正敏.耳科学[M].第 2版.上海:上海科学技术出版社,2002:48.

[2]龙海珊,戴海江,周芸,等.重组表皮生长因子治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(2):83-87.

[3]傅锡品,杨文君,朱建汉.脂肪鼓膜修补术治疗外伤性鼓膜穿孔186例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2007,7(5):317.

[4]邓海燕,宋文光,曹磊,等.耳内镜下自体脂肪鼓膜修补的疗效观察[J].实用医学杂志,2008,24(9):1563-1564.