筛孔状硬膜外麻醉管治疗泪小管断裂56例

牛淑玲 姜锐光

·临床交流·

筛孔状硬膜外麻醉管治疗泪小管断裂56例

牛淑玲 姜锐光＊

泪小管断裂是眼睑外伤的常见并发症，笔者应用筛孔状硬膜外麻醉管治疗下泪小管断裂患者56例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2003年1月至2006年7月我科收治下泪小管断裂56例(56只眼) ，其中男性47例,女性9例；年龄9～82岁；伤后24 h内就诊51例，24 h以上就诊5例。均伴有不同程度的内眦部眼睑裂伤。其中钝挫伤43例,创缘不整齐；锐器伤11例；撕脱伤2例，1例伴有严重的眼睑撕脱，鼻侧断端退缩。

1.2 方法 取硬膜外麻醉导管作交错状打孔,共4排,每排3孔,排间距1 mm,使用口腔科扩大针打孔(孔的位置与断裂处相对应)，形成筛孔状管，距开口处3 mm打孔，穿入4号线，距管口2.5 cm处双线打双结，剪掉多余部分备用。

眼部消毒。做筛前神经、滑车神经和眶下神经阻滞麻醉。本组病例采用了3种方法寻找鼻侧断端。在手术显微镜直视下将下眼睑牵拉复位，寻找鼻侧断端49例；自上泪点注入牛奶法5例；猪尾巴探针自上泪点旋入法2例。在备好的筛孔状硬膜外管内插入管芯，自下泪点进入,通过颞侧断端进入鼻侧断端,经泪总管、泪囊骨壁，拔出管芯，从硬膜外管内注生理盐水以确认，继续经鼻泪管抵下鼻道，断端的缝合采用5-0或6-0尼龙线(圆针)缝合泪小管周围的环形肌肉3针，不做管壁直接缝合。5-0丝线分层缝合皮下组织、睑缘、皮肤及结膜组织。硬膜外管预留缝线无齿镊将暴露于泪点外的硬膜外管缓慢推入，使其刚好没入泪点。调整牵引线，使之松紧适度，使下泪点恢复生理位置。胶布固定牵引线于鼻根部。四头带加压包扎24 h。手术示意图见附3页图①～③。术后氧氟沙星、地塞米松及重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液分别冲洗硬膜外管，1次/d，共3 d，口服抗生素3 d。同时滴抗生素、糖皮质激素眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼液。术后1周拆除皮肤缝线,睑缘缝合线术后2～3 周拆除。术后每周冲洗泪道1次， 8～12周后自鼻腔拔除硬膜外管,再冲洗泪道,2 次/周,连续3 周,随访1～2年。

2 结 果

所有患者术中一次吻合，出现下泪点撕裂者6例，下泪点轻度外翻者1例。随访1～2年，泪道冲洗均通畅并无自觉溢泪症状。

3 讨 论

成功寻找泪小管鼻侧断端是泪小管断裂手术修复成功的关键之一。泪小管断裂处距泪点较近者采用直接寻找法，即在显微镜下寻找鼻侧断端[1]。泪小管断裂处距泪点大于6 mm,泪小管走行位置较深，可用注液法、螺旋针法甚至泪囊开放术等寻找鼻侧断端。

显微镜下吻合泪小管断端是保证手术成功的另一关键因素。在吻合泪小管断裂两断端时,因泪小管内壁为复层鳞状上皮,具有很强的爬行再生能力,故不需行管壁直接缝合[2]，而将周围1 mm左右的组织加以缝合[3]。支撑物的选择是手术成功的又一关键因素。有报道[4-5]硬膜外导管插管效果好。本组病例均选用直径1 mm的硬膜外麻醉导管，管径适中,下泪小管管径0.5～0.8 mm,扩张后可达1.5 mm ,两者管径适宜,既可以无阻力地插入到泪道中,又可成为良好的支撑物，扩张泪道；其性质稳定,局部刺激小,长期留置体内无不良反应；将其制成筛孔状，有利于伤口渗出物的引流，同时可进行管腔内注药,药物从筛孔中渗出直达伤口处而起到治疗作用。由于术后拔除硬膜外管后,瘢痕重建已完成,泪点外翻不能完全回复到生理位置,即使泪小管冲洗通畅,很多患者仍诉有溢泪，而留置牵引线可以保持泪点的解剖位置，有效地防止泪点外翻，并降低脱管风险。术后患者亦可自己轻度调节硬膜外管的深度，避免其过度退入鼻腔。术中所用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液能够加快泪道上皮的修复，使因过度操作引起的泪道内壁损伤得到更快更好的修复，维持泪道内壁光滑，减少日后内壁粘连和瘢痕形成风险。

[1] 李国日,欧阳才学，尹海红，等.泪小管断裂吻合术鼻侧断端管口寻找方法的选择[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6(3)：181.

[2] KERSTEN R C, KULWIN D R.“One - Stitch”canalicular repair. A simplified approachfor repair of canalicular laceration [J]. Ophthalmology,1996, 103 (5) : 785-789.

[3] 刘作衡，腾玉明.成功修复外伤性泪小管断裂20例[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(2)：114.

[4] 蒋静，王联生，郑雪梅.硬膜外导管插管治疗下泪小管断裂的体会[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4(4)：246.

[5] 米尔沙力，吐洪江，迪丽娜，等. 泪小管断裂硬膜外管支撑显微吻合术50例分析[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7(3)：185.

(本文编辑 诸静英)

天津市第三医院眼科 天津 300250

＊吉林省农安县医院五官科 农安 130220

牛淑玲(Email:shulingniu@yahoo.com.cn)

2010-01-27)