中医药防治混合痔术后肛缘水肿的近况

2010-02-09黄丽芳福建省龙岩市中医院肛肠科龙岩364000

浙江中西医结合杂志 2010年5期

黄丽芳福建省龙岩市中医院肛肠科龙岩 364000

肛缘水肿是混合痔术后常见的并发症之一,其发病率约占 9.3%[1]。肛缘水肿可使患者产生焦虑、疼痛,甚至影响其生活质量,本文就近年国内中医药防治混合痔术后肛缘水肿的近况综述如下。

1 混合痔术后水肿的原因

李世岳等[2]认为,术前肛门及痔核周围已出现明显水肿,手术中局部注射麻醉药液过多、过浅;手术不彻底;一些患者术中切口缝合过密、过紧,影响组织液回流;部分患者术后因惧怕疼痛,不能正常排便,粪便滞积压迫血管,使静脉、淋巴回流受阻;术后排便次数过频,或用力排便增加腹压均可能导致水肿。史仁杰等[3]认为,痔术前肛门部炎症未完全消退;手术切口感染;手术方面的原因如痔手术不彻底,切口引流差,术后皮肤组织(皮桥)等未及时复位,皮桥移动度过大,缝合张力较大,麻醉或注射药物不当,内括约肌痉挛,肛门结构遭较严重破坏,手术时间过长与术中牵拉过多等;解剖方面的原因;术后便秘等均可引起水肿。

2 混合痔术后水肿的预防

2.1 术前措施史仁杰[3]认为,术前详问病史,均应先对症治疗便秘或腹泻;炎性混合痔尽量待炎症消退后再手术,术前清洁灌肠及局部清洗消毒,术野消毒要彻底以预防感染,并可适当用支持疗法和抗菌消炎药。

2.2 手术措施 ①内括约肌部分切断术。内括约肌具有高度的张力,与其他盆底肌肉一起维持直肠的张力和肛门自制。正常情况下呈收缩状态,当直肠内充胀刺激使直肠收缩时,引起内括约肌反射性舒张,使粪便排出。混合痔术后,内括约肌产生反射性痉挛,肛管压力增高,使穿过内括约肌达直肠黏膜下层、肛管内层、皮下的动静脉和相应的淋巴循环受阻,从而产生肛门内括约肌的闸门关闭效应,成为混合痔术后肛缘水肿的主要原因之一。张振勇等[4]采用混合痔剥扎术加挑断内括约肌治疗环状混合痔 50例,对照组 50例单纯运用混合痔剥扎术。结果挑断组肛缘水肿发生率 10%,未挑断组肛缘水肿发生率 42%,差异有统计学意义(P＜0.05)。此外,利用高频电容场的产热原理结合内括约肌部分切断术能更有效的预防术后水肿。王永杰等[5]将 336例混合痔患者随机分为电极钳加内括约肌切断组(钳夹组)、内括约肌切断组(切断组)和单纯外剥内切组(常规组)三组,结果钳夹组、切断组和常规组的术后水肿发生率分别为13.6%、27.0%和 61.7%,三种手术方式对减少痔术后水肿差异有统计学意义(P＜0.01)。②透明质酸酶皮下注射。透明质酸酶能水解组织基质中的玻璃黏多糖,增加组织通透性,从而促进皮下输液局部积贮的渗出液或血液的扩散和吸收。彭努中等[6]在混合痔外剥内扎术后将透明质酸酶 3000单位与长效止痛药液混合液,注射于局部创缘皮下周围,降低了水肿的发生率。③减张切口。混合痔术后,肛门局部循环通道被阻断,局部血液、淋巴液停滞积聚,使局部组织血管的渗透压增高,从而发生水肿。减张切口有利于新的循环通道的重新再建立,局部的停滞积聚减轻或消除了,水肿也就得以减轻或消除。段海涛等[7]在痔手术中运用“V”形、远端延长及两侧平行三种减张切口治疗 100例,对照组 100例术中不加用减张切口,结果治疗组术后肛门水肿例数少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01)。④肛管引流。术后直肠压力的增高可使切口周围的血管、淋巴回流受阻,从而加重括约肌的痉挛,导致术后水肿。许秋玲等[8]采用黄连霉纱条包裹小导管作为混合痔术后肛管引流条,明显降低术后直肠压力,其治疗混合痔 86例,83例术后无水肿,3例环型混合痔术后伤口轻度水肿,水肿的发生率仅 3.5%。

2.3 术后措施肛缘伤口水肿的发生与术后大便的质地和次数有密切关系,手术当天及术后第 1～2天进流质或半流质饮食,尽可能将大便控制于术后第 2～3天解出为好。根据个体差异,一般 1天或隔天排大便 1次,大便以软而成形为好[9]。

3 混合痔术后水肿的治疗

3.1 内治法混合痔是内外因素综合作用的结果。阴阳失调,脏腑本虚是发病的内因;饮食不节,六淫邪气是发病的外因。混合痔术后患者均保留原有的证型,其辨证论治法不变,目前常用的治则:①清热利湿法。如杨巍等[10]将 82例痔急性发作患者随机分成三组,治疗组用痔血宁合剂(槐角、侧柏、黄芩、黄柏等),中药对照组用槐角丸,西药对照组用安络血,结果表明治疗组有效率明显高于对照组(P＜0.05)。张书信[11]应用解毒通利汤(由金银花、连翘、黄柏、薏苡仁、瓜蒌、酒军、川楝子、延胡索、车前子、槐花等 12味中药组成)治疗混合痔术后并发症214例,治疗组患者肛缘水肿持续时间少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。②清热解毒法。冷伟[12]采用止痛如神汤治疗急性痔(嵌顿痔、炎性外痔)60例,显效 33例,有效 24例,且该方多能在 24～48小时内产生疗效,疼痛缓解,肿块内张力减轻,肿块缩小乃至消失。③活血化瘀法。杨阿梅[13]采用血府逐瘀汤加减治疗 30例混合痔术后患者,对照组 30例未用中药,结果治疗组肛门水肿发生率 16.7%,对照组为 36.7%。黄解申[14]采用手术结合活血化瘀中药治疗急性嵌顿痔 84例,对照组 84例采用单纯手术,治疗组术后疼痛、水肿、尿潴留程度明显轻于对照组,愈合时间短于对照组。④利湿、活血并用。杨晓冬[15]认为,痔术后水肿临床分水肿型和瘀血型,治以清热祛湿、活血止痛,根据临床症状辨证施治,采用秦艽防风汤加减(当归、川芎、白芍、生地、秦艽、防风、枳壳、地榆、连翘、槟榔、苍术、赤茯苓、栀子各 9g,槐角 12g,白芷 6g,甘草 3g)治疗术后肛缘水肿 82例,收到良好效果。⑤补益法。宋玉柱[16]应用补阳还五汤配合熏洗方治疗老年性嵌顿痔 30例,对照组 20例,用氨苄青霉素 5.0g及甲硝唑静脉滴注,结果治疗组治愈率73.3%,对照组治愈率 45.0%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),补阳还五汤促进痔核消肿回纳效果明显。

3.2 外治法《医学流源》指出:“外科之法,最重外治”,肛门病术后局部外用给药,是药物对肛肠病变局部直接治疗,即“药达病所,投之可至”。中药外治有时是内服药不能替代的,方法简便,无毒副作用。但亦需辨证施治,才能达到提高疗效的目的。

3.2.1 熏洗法中药熏洗法具有驱除病邪、扶助正气的功效,它能借助温热及药物作用,使血管扩张,以利于组织对药物加速吸收。中医认为,肛肠病术后局部水肿是经络阻滞、气血凝滞、湿热下注所致[17],治以清热解毒、利湿消肿、活血化瘀。临床多用芒硝、五倍子、明矾、冰片、黄柏、苦参、当归、赤芍、大黄、防风、皂角刺、黄芩、栀子、紫花地丁、茯苓等药物。马英[18]运用三黄汤(大黄、黄芩、黄柏各 30g,蒲公英、紫花地丁、朴硝各 20g,当归 30g,防风、白芷各 20g)熏洗治疗混合痔术后水肿 80例,治疗后 72小时水肿均消失,局部无疼痛,肛门皮肤皱折平整无皮赘突起。刘青等[19]用苦柏洗剂(苦参、黄柏各 30g,蒲公英、连翘各 25g,白芷、石菖蒲、当归、赤芍、乳没各 15g,五倍子、明矾各 25g,芒硝 20g)外洗治疗痔疮术后切口水肿 25例,总有效率 92%。张磊等[20]对 158例混合痔术后患者采用自拟方肿痛宁熏洗剂(大黄、黄柏、赤芍、苦参各 15g,芒硝、蒲公英各 30g,五倍子、艾叶各 20g大黄、黄柏、赤芍、公英、五倍子等)坐浴,并与 118例应用高锰酸钾溶液坐浴治疗作对照观察,经坐浴 5～7次后,水肿明显减轻,渗出减少,治疗组有效率 90.7%,对照组有效率61.5%。赵翠峰等[21]采用中药川芎、红花、苏木、当归尾、艾叶等药物熏洗治疗血栓性外痔160例,均获得良好疗效。

3.2.2 外敷法外敷治疗就是直接将药物敷于病变组织局部的一种治疗方法,其药物多以清热解毒、消肿止痛中药为主。①清热解毒。黄友士[22]采用消痔膏(田螺、鲜烟叶、仙人掌、冰片等)治疗 50例,全部治愈。李军[23]在痔瘘术后采用双甲膏(双花、黄芩、甲硝唑、地榆、炉甘石、冰片等)换药,治疗组、对照组患者的创面水肿减轻时间分别为 2.35±1.64天、6.85±5.12天,两组差异具有统计学意义。张朝斌等[24]采用克痔消炎止血膏(地榆、苦参、白紫草、黄连、川楝子、乳香、没药等)治疗 60例混合痔,对照组 60例采用马应龙麝香痔疮膏进行治疗,治疗组、对照组水肿消失时间分别为 7.27±1.02天,13.48±1.29天,两组比较,差异具有统计学意义。②祛湿消肿类。王荣等[25]用一效膏(锻炉甘石、滑石、朱砂、片栗粉、冰片等)治疗痔疮肿痛 136例,对照组 58例外敷马应龙麝香痔疮膏,治疗组有效率 97.8%,对照组为77.6%。两组疗效差异有统计学意义(P＜0.01)。③活血化瘀类。吕小平[26]将血竭痔疮膏(由血竭、冰片、煅石膏、滑石、煅龙骨、珍珠母等组成)应用在痔术后,治疗组、对照组创缘水肿平均消退天数分别为 6天、9天,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。

3.2.3 塞肛法陈世福[27]用太宁栓治疗内痔急性发作 40例,方法:早晚各 1剂塞肛,连续使用 6天,症状减轻或消失率 95%。韩丽君等[28]采用复方痔康栓治疗混台痔出血、疼痛、坠胀 80倒,总有效率 98.8%,与洗必泰痔疮栓治疗 50例进行对照。复方痔康栓治疗组明显高于对照组(P＜0.01),说明该药具有良好的抗炎、消肿、止血、镇痛作用。

总之,肛缘水肿是混合痔术后常见的并发症,影响到伤口愈合、增加感染机会和患者痛苦,延长住院时间,并给患者带来精神负担。对于混合痔术后肛缘水肿,应以预防为主,如上所述严格把好术前、术中及术后三关,可以避免或减轻肛缘水肿。采用内服、坐浴、外敷或配合抗生素等综合疗法亦是可以消退或减轻的。如何采用简单、有效的方法,彻底迅速消除术后肛缘水肿,还有待于进一步探讨。

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